经阴道前穹隆切开妊娠物清除术在基层医院的应用

周宏霞 张荣善

近年来, 随着剖宫产率的增高, 剖宫术的远期并发症也逐渐体现, 瘢痕妊娠的发病率也逐渐增高。本院2016年10月～2017年 10月收治的10例剖宫产术后瘢痕妊娠的患者,采用经阴道前穹隆切开瘢痕妊娠物清除术, 手术均取得成功,出院后继续随访血人绒毛膜促性腺激素(HCG)及B超, 患者均取得很好的治疗效果。该术式不依赖高端的器械, 创伤小、恢复快、住院时间短, 适合基层医院开展。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月～2017年10月本院收治的Ⅱ型和Ⅲ型的瘢痕妊娠患者10例作为研究对象, 年龄23～38岁, 平均年龄(31.6±4.6)岁, 其中3例有1次剖宫产史,7例有2次剖宫产史, 且均为子宫下段剖宫产。

1.2 诊断及分型 依据2016年的瘢痕妊娠的诊治专家共识所推荐的诊断标准及分型［1］。选择10例Ⅱ型和Ⅲ型患者采取经阴道瘢痕妊娠物清除术。10例患者中, 4例因为停经后出现阴道流血门诊就诊, 1例因为停经后出现下腹隐痛就诊,5例患者停经后门诊常规就诊时发现瘢痕妊娠。10例患者进行阴道B超联合腹部B超的检查均提示瘢痕妊娠。术前常规检查血人绒毛膜促性腺激素β亚体(β-HCG)作为术后随访的依据。患者血HCG为716～30000 mU/ml, 平均为10321 mU/ml。阴道B超提示包块最小2.3 mm×1.1 mm, 最大4.1 mm×3.2 mm,平均2.6 mm×1.8 mm(一般要求包块＜6 cm)。子宫瘢痕处肌层厚度0.3～2.0 mm, 平均厚度1.4 mm。孕囊下缘居宫颈外口平均距离3～4 cm。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 术前辅助检查同其他阴式手术, 排除手术禁忌证。阴道准备和肠道准备也同普通阴式手术。

1.3.2 手术方法 一般采用腰硬联合麻醉, 麻醉成功后取膀胱截石位, 常规消毒铺无菌巾, 金属导尿管排空膀胱, 阴道拉钩暴露宫颈前穹隆, 在膀胱与宫颈之间注入水垫(500 ml的生理盐水加肾上腺素0.25 mg), 高血压患者仅用生理盐水作为水垫, 成功的水垫应该是“胖而不肿”, 即组织变胖但是局部黏膜不发白, 如发白说明水垫过浅, 如未变胖说明水垫注入过深不在组织间隙中［2］。注入水垫后电刀在膀胱沟的水平环形切开阴道黏膜两侧至侧穹隆。膀胱沟是覆盖于膀胱的松弛活动的黏膜与覆盖于宫颈平滑黏膜的交界处, 也就是膀胱最低部分的接近处。辨认的方法：下拉宫颈后再上推宫颈黏膜皱褶处即为膀胱沟［3］。组织剪锐性分离膀胱宫颈间隙,锐性分离上推膀胱直至子宫峡部及原剖宫产瘢痕处, 表面可见紫蓝色着色且膨隆, 触诊可感觉该处肌层薄弱, 剪开此处,如为新鲜的妊娠物采用7号吸头吸刮瘢痕, 如为陈旧或机化的组织则用卵圆钳钳夹妊娠物, 再次经宫颈进入宫腔吸刮宫腔1周, 必要时刮匙搔刮1周避免蜕膜组织残留。剪刀修剪切口上下缘的瘢痕组织, 1-0的可吸收线缝合两层, 第一层间断缝合, 第二层连续缝合。检查无活动性出血。1-0的可吸收线连续缝合膀胱沟处的阴道黏膜关闭前穹隆［2］。术毕送病检。阴道填塞碘伏纱布起压迫止血作用, 并保留尿管48 h。

作者单位：225800 江苏省宝应县妇幼保健院

1.3.3 术后处理及随访 术后48 h按手术分级使用抗生素预防感染。48 h后拔除导尿管并取阴道填塞纱布。术后4 d复查血HCG均明显下降, 复查B超提示子宫切口处未见异常回声予出院。

出院后每周复查1次血HCG, 直至下降正常且有1次月经来潮为止。术后3个月复查阴道B超检查子宫瘢痕愈合情况。

2 结果

10例患者手术过程顺利, 平均住院时间5～6 d, 平均手术时间40 min, 平均术中出血量68.3 ml。10例患者1个月后月经均正常来潮, 术后3个月复查B超均提示子宫切口愈合良好, 无一例憩室。10例患者有1例术后3个月意外妊娠, B超提示为孕囊位置正常因瘢痕修复时间较短给患者选择了药物流产, 药流顺利未发生大出血。

3 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠指受精卵着床于前次剖宫产的瘢痕处的一种异位妊娠, 是一个时限性定义, 仅限于12周之前［1］。瘢痕妊娠由于其凶险性, 如术前不能准确诊断而常规的行人工流产术, 那么人工流产术中极易发生难以控制的大出血。如继续妊娠会导致凶险性前置胎盘、穿透性胎盘植入,孕妇在孕期或者分娩时发生难以控制的大出血, 甚至危及母亲的生命安全。所以, 近年来瘢痕妊娠的处理引起临床医生的高度关注。2016年中华医学会妇产科分会计划生育学组制定了瘢痕妊娠诊治共识, 共识统一了诊断标准、分型及治疗方案。共识指出瘢痕妊娠的诊断主要依靠阴道B超但同时强调结合腹壁B超, 磁共振检查不是必须的。作为基层医院由于受基本条件的限制, 无磁共振的检查设备, 故采用阴道B超和腹壁B超相结合即可明确诊断。对于曾经有剖宫产史的患者再次妊娠时早孕期建议一定要行阴道B超检查排除瘢痕妊娠。瘢痕妊娠的治疗方法有药物保守治疗；血管介入后清宫；宫腔镜下手术；经腹、经阴道、腹腔镜下瘢痕妊娠物清除术等方法［4］。对于一些Ⅱ、Ⅲ型患者采用经阴道前穹隆切开瘢痕妊娠物清除术, 清除妊娠物的同时可切除原瘢痕,有利于子宫的切口的重新修复［5］。阴道手术创伤小, 利用女性的自然腔道, 腹壁无瘢痕, 患者更易接受。这种术式既清除了妊娠物也保留了生育功能, 且不需要依赖复杂的器械设备。器械设备极为简单, 只需要经腹手术的器械和阴道拉钩即可［6］。目前很多基层医院无CT、磁共振成像设备, 依靠B超即可做出明确诊断。基层医院一般无血管造影设备, 故无法进行介入手术, 如果也无腹腔镜、宫腔镜设备, 那经阴道手术无疑是一种很好的方法, 不管是诊断设备还是手术条件的要求均较低, 只要术者具备一定的阴式手术基础即可开展此手术, 故该术式适合基层医院开展、推广。