外周血中性粒细胞与淋巴细胞比率与非小细胞肺癌相关性的研究进展

侯鹏飞 李忠诚

随着人口老龄化加剧和经济发展，我国肺癌发病率和死亡率逐年攀升。2018年GLOBALCAN 统计36 种癌症结果表明：在世界范围内，肺癌是全球发病率和死亡率最高的癌症，2018年全球新发肺癌病例约为210 万，占肿瘤总发病例数的18.4%，其中因肺癌死亡新增人数约为180 万[1]。而且，肺癌是男性最常见的恶性肿瘤，是女性第二常见的恶性肿瘤。有的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）在早期无明显症状，或仅出现咳嗽、咳痰，很难引起重视，因此早期NSCLC 很容易被漏诊，大多数患者被确诊时往往已是晚期或者已发生远处转移，从而失去了手术机会。而且，病理分期为Ⅰ期、Ⅱ期的NSCLC 患者进行手术治疗后，约有44%以上的患者在术后1～5年内会出现局部肿瘤复发和（或）远处转移。其中，Ⅰ期、Ⅱ期NSCLC 患者的5年生存率分别为58%～73%和36%～46%[2～4]。研究表明炎症相关因子与NSCLC 相关[5]，如中性粒细胞与淋巴细胞比率（neutrophil to lymphocyte radio，NLR）、血小板与淋巴细胞的比率（platelet to lymphocyte ratiosmall cell lung cancer，PLR）、淋巴细胞与单核细胞比率及全身免疫炎症指数（systemic immune-inflammation index，SII）等，但目前已有研究发现，NSCLC 中外周血中性粒细胞与淋巴细胞比率是重要的诊断与预后评估因素[6，7]。现就外周血NLR 在NSCLC 的诊断及预后的研究进展进行综述。

1 炎症与肿瘤关系的提出

约1800年前，Galenus 就首次提出了炎症与癌症之间的关系。他提出肿瘤是由炎症组织损伤引起的，在病理生理上肿瘤和炎症组织相似。之后的几个世纪，有研究证实了Galenus 假说的正确性，即炎症先于肿瘤发生[8]。后来有学者也指出了损伤性炎症和癌症之间可能存在的联系，发现肿瘤组织与创伤组织相似[9]。随着时代推移，流行病学及分子生物学的技术得到了很大发展。20世纪70年代，Prehn 等[10]提出免疫效应细胞参与了肿瘤的发生，并将这种现象命名为肿瘤发展的免疫刺激理论。

2 中性粒细胞

2.1 中性粒细胞在免疫系统中的作用中性粒细胞（neutrophils）是固有免疫系统重要的防御细胞之一，也是在趋化因子的作用下最先被募集到炎症区域的效应细胞。中性粒细胞通过释放出一些具有生物活性的物质（如花生四烯酸、细胞因子及趋化因子等）趋化炎性细胞（如单核细胞、淋巴细胞及浆细胞等），到达炎症损伤部位，并强化炎性反应，以此发挥自身吞噬或杀菌作用，具有免疫防御功能[11]，释放的细胞因子还可促进损伤的组织进行修复[12，13]。此外，活化的中性粒细胞释放组蛋白和染色质的DNA 等细胞活性物质，共同形成细胞外纤维网，被称为中性粒细胞胞外诱捕网（neutrophil extracelluar traps，NETs），局限病原微生物，防止其扩散，确保了高浓度的局部抗菌剂降解毒性因子和杀死细菌[14]。

2.2 中性粒细胞与肿瘤关系近年来研究发现，肿瘤相关中性粒细胞（tumor-associated neutrophils，TANs）与肿瘤发生与发展过程密切相关，而且目前很多研究表明TANs 在肿瘤微环境的形成与维持等方面起到重要作用。TANs 通过自由迁移进入肿瘤微环境，并被诱导分化为N1 和N2 两种亚型[15]。N1型通过表达和分泌促炎因子并能够趋化CD8+T细胞到达肿瘤病灶，加强细胞毒性，从而起到抑制肿瘤的作用。由于N2型表达和分泌促炎因子较少，细胞毒性作用弱，从而促进血管新生的因子（如内皮生长因子等）表达增多，所以具有明显的促肿瘤作用[16]。中性粒细胞与人体多个系统肿瘤的发生和发展有密切关系，如肾癌、胃癌、食管癌、肺癌 等[17～20]的不良预后与中性粒细胞紧密相关。

3 淋巴细胞

3.1 淋巴细胞的生物免疫功能淋巴细胞作为一类具有免疫应答和调控功能的细胞群，是机体免疫系统的重要组成成分之一。根据功能和表面分子的不同，淋巴细胞可分为T 淋巴细胞、B 淋巴细胞和自然杀伤（natural killer，NK）细胞等。其中，T 淋巴细胞主要参与细胞免疫，其功能主要是抗细胞内感染、异体细胞与瘤细胞等；B 淋巴细胞主要参与体液免疫，其功能是抗原的呈递，产生抗体，以及分泌细胞内因子参与免疫调节；NK 细胞可以不通过抗原刺激自发地释放细胞毒素，发挥杀伤靶细胞的作用。

3.2 淋巴细胞与肿瘤的关系近年来越来越多的研究证实，淋巴细胞尤其是肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocytes，TILs）在特异性肿瘤免疫应答中发挥着至关重要的作用。由TILs 构成的免疫微环境是肿瘤微环境的组成成分之一，并被认为是肿瘤的“第七大标记性特征”[21]。TILs 是在多种病理类型肿瘤组织中具有抗肿瘤作用的一类特殊的淋巴细胞[22]。CD8+细胞毒性T 淋巴细胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）通过与抗原结合杀死肿瘤细胞，属于免疫介导的杀伤或清除肿瘤细胞及病原微生物感染细胞的最主要的力量。TILs 及其亚群在各种肿瘤免疫应答中相互平衡、相互适应，并且影响着肿瘤的发生及后续发展。目前的很多研究发现，淋巴细胞与乳腺癌、胃癌及肺癌等发生发展有密切关系[23～25]。

4 NLR

4.1 NLR 的定义NLR 定义为绝对中性粒细胞计数除以绝对淋巴细胞计数，升高的NLR 预示着恶性肿瘤患者可能会出现较差的预后及较短的存活期。

4.2 NLR 与肿瘤的关系20世纪90年代，Ietomi等[26]提出恶性肿瘤进展过程中伴随着中性粒细胞的绝对值增加和（或）淋巴细胞绝对值减少，以及相对淋巴细胞的减少，并认为NLR 可能与肿瘤的预后相关。炎症环境可能是诱发各种类型癌症的一个基本危险因素；炎症相关的癌症发生不仅受个体年龄和性别的影响，还受国家地理区域和经济发展状况的影响。肿瘤与炎症之间存在的密切关联一直是肿瘤研究方面的热点。

4.3 NLR 与NSCLC 的相关性Okada[27]回顾分析了最新的流行病学趋势，并通过meta 分析发现，炎症机制与肿瘤的发生发展关系虽尚未完全阐明，但基本解释了慢性炎症是如何诱导、激活、维持和缓解的，同时急性期炎症细胞是诱导和（或）维持致癌密切相关的慢性炎症反应的关键调控因子。王虹等[7]回顾性分析了120 例不同临床分期的肺鳞癌患者和120 例健康人的临床数据，分别作为研究组和对照组，回归曲线统计分析得出NLR 诊断肺鳞癌的临界值为2.75，灵敏度为0.79，特异度为0.85，认为外周血NLR 在肺鳞癌的早期诊断中具有较高的特异度及灵敏度，并指出联合相应的肿瘤标记物能提高其诊断的特异度和灵敏度。Liang 等[28]收集了456 例NSCLC 患者病例资料，通过对受试者资料进行多因素分析发现，术前纤维蛋白原和NLR 是NSCLC 有效预后的独立危险因素。在此基础上，提出纤维蛋白原与NLR 联合评分用于判断预后，同时也用于临床医生对患者进行风险分层、个体化治疗和预后预测。

Takahashi 等[29]收集了361 例肺腺癌患者手术及实验室资料进行回顾性分析，结果表明术前NLR是肺腺癌完全切除患者评估预后的一个独立预后因子，并且NLR 可能反映了促进肿瘤生长的宿主免疫和全身炎症。Wang 等[30]对1 245 例病理分期在Ⅰ～Ⅲ期且已完成初次手术的NSCLC 患者进行大型回顾性研究，运用Kplan-Meier 方法分析发现，NLR可作为预测Ⅰ～Ⅲ期NSCLC 患者远期肿瘤复发的独立观察标记物。同时发现若NLR 与病理分期相结合，可以更好地预测Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC 患者的总体生存期（overall survival，OS）和疾病特异性生存期（disease-specific survival，DSS）。Tsukioka 等[31]对69例ⅢA 期NSCLC 患者的临床数据进行回顾性分析，发现肌少症可以作为一种预测ⅢA（N2）期NSCLC预后不良的新指标，而NLR 升高又可能是肌少症患者预后不良的原因。Zhao 等[32]收集了201 例至少接受4 个周期纤维连接蛋白激活因子诱导杀伤细胞 治 疗（RetroNectin-activated cytokine-induced killer，R-CIK）的ⅢB 或Ⅳ期NSCLC 患者临床资料。采用单因素Cox 回归分析和多因素Cox 回归分析，评价NLR 与时间进展期（time to progression，TTP）和OS 的相关性，发现NLR 是预测R-CIK 联合治疗疗效的独立指标。Suh 等[33]对54 例应用6 周抗程序性死亡受体1（programmed cell death protein 1，PD-1）治疗的NSCLC 患者资料进行回顾性分析，研究得出NLR 是晚期NSCLC 抗PD-1 抗体治疗的预后指标。Bagley 等[34]回顾分析175 例接受纳武单抗OPDIVO（nivolumab）治疗的晚期NSCLC 患者临床资料，并将这些患者按照治疗前NLR＜5 与≥5 分为两组。通过多因素分析，发现常规应用nivolumab 治疗的NSCLC患者中，治疗前检测的NLR 与PFS 和OS 独立相关，NLR ≥5 的晚期NSCLC 患者预后较差，但NLR 是否具有预测作用尚不清楚，需要进一步的研究来确定NLR 在抗PD-1 治疗其他生物指标中的应用。

周云等[35]收集了58 例接受一线化疗方案的晚期NSCLC 患者临床资料，χ2检验统计分析得出，NLR 可能是评估和预测晚期NSCLC 患者一线化疗疗效重要的观察指标。易福梅等[36]通过对接受一线化疗的68 例进展期NSCLC 住院患者进行回顾性分析，运用Kaplan-Meier、Cox 多因素和单因素等统计方法进行分析，发现化疗后的NLR 与一线化疗的疗效密切相关，认为NLR 可以作为预测进展期NSCLC 一线化疗药疗效和预后的重要观察指标。Yao 等[37]收集了182 例晚期NSCLC 患者，采用Logistic 回归分析等研究方法，得出NLR 较高的晚期NSCLC 患者可能一线铂类化疗药的疗效 较差。Jiang 等[38]收集了4 647 例免疫疗法的晚期NSCLC 患者，通过层次法分析得出外周血NLR 可作为预测免疫治疗后晚期癌症患者预后的生物标志物。徐朝娜等[39]回顾性分析了301 例表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）突变阳性和348 例EGFR 突变阴性的NSCLC 患者的临床资料，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析，发现NLR 与NSCLC患者的EGFR 突变阳性、远处转移及肿瘤标记物具有密切相关性。

5 总结与展望

炎性指标是机体炎性反应和机体免疫功能反应的重要观察指标，而大量的炎性细胞在NSCLC组织局部浸润，由于肺癌局部浸润表现不明显不易被发现，但常常在机体炎症指标中可以体现。NLR不仅能够很好地反映机体炎症情况，而且在早期NSCLC 诊断、术前和术后评估、化疗前效果及晚期靶向药物治疗效果预测等方面都具有良好的应用价值或参考价值。NLR 的检测方法仅需要抽取外周血，与其他检查相比，具有简单、快捷、廉价、特异性和灵敏度较高等特点。对于不能明确诊断和评估预后的NSCLC，外周血NLR 可以为临床医生提供新思路。通过NLR 与肿瘤标记物联合应用，可提高NLR 对相关肿瘤的灵敏度与特异度，为肿瘤诊断、评估预后提供新思路。

但是NLR 在临床应用方面仍有局限。NLR 在早期诊断NSCLC 时，要求条件比较苛刻，仅对于没有基础疾病、没有进行化疗、无免疫系统疾病及无明显全身或局部感染等疾病的患者有一定的诊断价值。同时在目前研究中尚未明确指出NLR 的正常参考值范围、诊断标准等。NLR 的波动对疗效的影响也亟待解决。此外，对于NLR 的影响因素如种族因素、海拔因素、环境因素等也罕有研究。因此，NLR 的这些方面是今后研究的重要方向，还需要更大规模、前瞻性和随机化的研究。