心房颤动合并冠心病患者抗栓治疗现状调查

黄至齐，陈牧雷，张晓

心房颤动（房颤，AF）是最为常见的心律失常之一，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是临床上常见的心血管疾病，我国房颤的发病率约0.77%，房颤患者脑卒中发病率明显高于非房颤人群（12.1%vs. 2.3%，P＜0.01），且发病率随年龄增加而增加，我国冠心病和非冠心病人群中房颤患病率分别为2.6%和0.7%[1]。冠心病是房颤发病重要的危险因素，同时房颤也是冠心病的常见并发症之一。关于房颤合并冠心病的抗栓治疗一直是临床上探讨的热点，本研究拟对房颤合并冠心病患者的抗栓治疗现状进行调查，探讨其影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象连续入选2016年1月1日～2016年12月31日于朝阳医院心内科，神经内科，内分泌，综合科住院的房颤合并冠心病患者，反复住院的患者以第一次住院期间资料为准。排除标准：①活动性出血及凝血功能障碍；②入院行射频消融术；③合并严重肝肾功能不全、恶性肿瘤和脑梗死急性期；④病历资料不全；⑤住院期间死亡的患者。

1.2 资料搜集建立电子数据库，病例搜集患者①一般资料，包括入院科室、性别、年龄、 BMI（体质指数）、 吸烟史、饮酒史、出血史、心房颤动类型、合并疾病（脑卒中、糖尿病、高血压、心力衰竭、外周血管疾病）、射血分数、INR值、肌酐 、尿素氮、胆红素、转氨酶；②用药情况：患者住院期间及出院带药情况，包括抗血小板及抗凝药物。

1.3 诊断标准

1.3.1 心房颤动患者卒中及出血风险评估按照

CHA2DS2-VASc评分进行卒中和血栓栓塞的风险评估[2]：充血性心衰、高血压、糖尿病、血管疾病(即心肌梗死、复合型主动脉斑块、外周动脉疾病)、女性、年龄65～74岁各为1分，脑卒中或短暂性脑缺血发作及年龄≥75岁各为2分，总分9分。按照HAS-BLED评分评估患者的出血风险[3]：高血压、肝肾功能损害、卒中、INR值波动、出血史、年龄＞65岁、药物（如联用抗血小板药或非甾体类抗炎药）或嗜酒各为1分，总分9分。

1.3.2 抗栓治疗规范标准根据2016年欧洲心脏病学会（ESC）心房颤动管理指南[4]：①AF合并稳定性冠心病（SCAD）患者：OAC单一治疗，对于择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，三联抗栓（口服抗凝药物+氯吡格雷+阿司匹林）（TT）治疗至少1个月，根据出血风险高低，双联抗栓（口服抗凝药物+阿司匹林或氯吡格雷）（DT）治疗6个月至1年，此后OAC长期维持治疗。②AF合并ACS患者：行PCI术的患者，根据出血风险高低，TT治疗1至6个月，此后DT至1年，之后OAC长期维持治疗；未行PCI术的患者，DT治疗至少1年，此后OAC长期维持治疗。

1.3.3 抗栓不足标准①卒中高危患者（CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性患者和评分≥3分的女性患者）未应用抗凝药物治疗。②房颤合并ACS及PCI术后未按照指南要求联合抗栓治疗。

1.3.4 抗栓过度标准①卒中低危患者（CHA2DS2-VASc评分为0分的男性和评分为1分的女性）应用抗凝药物。②未合并ACS或PCI术后的患者联合抗栓治疗。

1.4 分组按照合并冠心病类型分为2组：房颤合并SCAD组（n=173）及合并ACS组（n=59）。按照出血风险高低分为2组：高出血风险组（HASBLED≥3，n=92）及低出血风险组（HAS-BLED＜3，n=139）。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件对研究数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用两组独立样本的t检验；计数资料以频数（率）表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic多因素回归模型分析入院抗栓规范及出院抗栓不足的影响因素；以P＜0.05（双侧检验）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料共纳入231例患者，其中男性137例，女性94例，平均年龄77±9.25岁，年龄＞75岁有157例（68%）。所有患者平均CHA2DS2-VASc评分为5.54±1.69，CHA2DS2-VASc评分均≥1分，其中1分的仅2例，高卒中风险（CHA2DS2-VASc≥2）患者229例。HAS-BLED平均评分为2.36±1.01，低出血风险患者139例（60.2%）。合并高血压177例（76.6%），合并糖尿病98例（42.4%），合并卒中97例（42%）。

2.2 总体抗栓治疗情况住院期间规范抗栓患者104例（45.0%），抗栓不足80例（34.6%），应用过度47例（20.4%）。出院规范66例（28.6%），抗栓不足152例（65.8%），应用过度13例（5.6%）。出院84例接受抗凝治疗患者中，应用华法林56例，达比加群18例，利伐沙班6例，肝素4例。

2.3 不同冠心病类型比较根据不同冠心病类型分为两组，房颤合并SCAD组（n=173）和房颤合并ACS组（n=58）。两组在射血分数、目前吸烟方面，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。在抗栓治疗上，合并ACS患者住院期间规范率明显高于SCAD患者，差异有统计学意义（P＜0.01，表2）。

2.4 不同出血风险组比较 按照HAS-BLED评分，分为低出血风险组（HAS-BLED＜3，n=139）和高出血风险组（HAS-BLED≥3，n=92）。高风险组卒中评分更高、肌酐清除率更低、合并更多卒中、高血压，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。抗栓治疗上，高出血风险患者入院期间规范率明显低于低出血风险组，差异有统计学意义（P＜0.01，表4）。

2.5 入院抗栓规范影响因素的多因素Logistic回归分析以年龄分组（0：＜75岁；1：≥75岁）、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分、房颤类型（0：阵发；1：持续；2：永久）、冠心病类型（1：ACS；2：SCAD）、合并高血压、合并卒中、入院科室（1：心内科；0：其他内科）为自变量，以入院治疗规范（0：否，1：是）

作为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，合并卒中（OR=2.427，95%CI：1.16～5.077）、合并ACS（OR=8.111，95%CI：3.862～17.033）、HAS-BLED评分（OR=0.424，95%CI：0.284～0.634）是入院规范抗栓治疗的影响因素（P＜0.05，表5）。

2.6 出院抗栓不足相关因素的多因素Logistic回归分析以年龄分组（0：＜75岁；1：≥75岁）、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分、房颤类型（0：阵发；1：持续；2：永久）、冠心病类型（1：ACS；2：SCAD）、合并高血压、合并卒中、入院科室（1：心内科；0：其他内科）为自变量，以出院抗栓不足（0：否；1：是）作为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，阵发性房颤（OR=3.536，95%CI：1.803～6.935）、合并ACS（OR=3.647，95%CI：1.514～8.783）、非心内科患者（OR=3.62，95%CI：1.685～7.777）是出院抗栓不足的独立影响因素（P＜0.01，表6）。

3 讨论

目前心房颤动合并冠心病的治疗一直是临床上的讨论热点，房颤最常见的并发症是卒中，抗栓治疗对于改善房颤患者生活质量和远期预后具有重要意义。抗血小板是冠心病治疗的基石，尤其是PCI术后，需要双联抗血小板治疗来预防支架血栓。目前房颤合并冠心病的抗栓治疗关键是要取得最大获益的同时将出血风险降至最低，临床上主要是担心出血风险而抗栓不足。本研究回顾性调查房颤合并冠心病患者的实际规范抗栓情况，并进一步分析影响抗栓治疗的因素。

表1 房颤合并不同冠心病类型基线资料比较

表2 房颤合并不同冠心病类型抗栓治疗比较

表3 不同出血风险基线资料比较

表4 不同出血风险抗栓治疗比较

表5 入院抗栓规范影响因素的多因素Logistic回归分析

表6 出院抗栓不足影响因素的多因素Logistic回归分析

结果显示，本研究所有患者CHA2DS2-VASc评分均≥1分，平均CHA2DS2-VASc评分为5.54±1.69，按照2016年ESC指南标准，均有抗栓治疗指征，但实际住院期间抗栓规范仅有45.0%，入院抗栓不足占34.6%，入院应用过度占20.4%。国外大型研究表明，真实世界中心房颤动患者抗栓治疗有40%～50%的应用不当（包括应用不足及应用过度）[5,6]，与本研究基本一致。值得注意的是，本研究患者出院时规范抗栓率较住院期间明显下降（28.6%vs. 45%），部分患者应用抗血小板药物代替抗凝药物治疗，联合抗栓比例较低。已经明确的是，对于房颤患者，抗凝药物较抗血小板药物明显降低卒中、系统性栓塞、心肌梗死及心血管死亡事件[7]。2016年ESC房颤指南中明确指出抗血小板治疗不能替代抗凝治疗来预防卒中[4]。本研究说明临床医师对出院患者的二级预防抗栓意识仍需提高。

在不同冠心病类型中，本研究显示，合并ACS组住院规范抗栓率明显高于SCAD组（74.1%vs. 35.3%），表明医师对于ACS患者有较高的抗栓意识，但出院规范抗栓率明显下降。国外类似研究表明[8]，在房颤合并ACS患者中，出院联合抗栓占32.6%，本研究为25.9%，低于上述研究。在不同出血风险组中，出血高风险患者住院规范抗栓率明显低于低风险组（32.6%vs. 53.2%），说明临床医师受出血风险的影响，限制了抗栓药物的应用。指南强调，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大，因而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证[9]。

本研究结果显示，医师出院应用抗栓药物在阵发性房颤患者中应用明显不足，GISSI研究表明血栓风险、主要出血事件、死亡风险在阵发性及持续性心房颤动中无明显差异[10]。指南强调抗栓治疗应该按照卒中评分进行，与心房颤动的类型无关[4]。此外，与心内科相比，其他科室患者出院抗栓明显不足，提示其他内科医师应进一步加强房颤患者抗栓管理。

本研究统计出院应用抗凝药物比例，其中华法林为大多数，占63.1%。新型口服抗凝药（NOAC）占28.6%，该比例高于EORP-AF Pilot研究[11]。本研究NOAC主要应用于单一抗凝患者，联合抗栓治疗中仅有1例，表明NOAC在联合抗栓方面尚未广泛普及。相关临床试验RELY、ROCKET-AF、ARISTOTLE、ENGAGE、AFTIMI48等研究已证实[12-15]，NOAC在房颤卒中或栓塞性事件的疗效不劣于华法林，且安全性更高，目前已被指南推荐为非瓣膜性房颤抗栓的优选药物[4]。但NOAC在房颤合并ACS或PCI术后的应用尚未明确，目前研究显示出良好的应用前景[16,17]，其安全性及有效性还需要进一步证实。

房颤患者需要长期抗栓管理预防栓塞事件，对中国台湾心房颤动患者长达16年的研究表明，依照ESC指南抗栓标准可以明显降低死亡风险，改善患者预后（HR=0.62，P＜0.001）[18]。本研究表明，目前临床抗栓治疗未严格按照指南标准进行。由于本研究是回顾性研究，选取的病例有一定地域性，且没有随访患者出院后抗栓用药的情况及不良事件，这是本研究的不足之处，全面、客观反映我国患者的情况，还需要进行随机、长期、多中心的大规模前瞻性临床研究。

总之，心房颤动合并冠心病患者的规范抗栓治疗率较低，且出院规范抗栓治疗率较住院期间进一步明显下降。对于有联合抗栓指征的患者，比例明显低于指南要求。分析原因主要是医师担心出血风险，限制了抗栓药物应用。因此有必要提高临床医师的合理抗栓用药意识，综合评估患者的卒中风险，冠脉事件及出血风险，经济因素，年龄，合并症等情况，进行危险因素分层，制定最佳的抗栓治疗策略。