孕期高危型人乳头瘤病毒的流行病学特征及对妊娠结局的影响

黄文阳 何 鑫 李卫华 张雪芳 李 湛 谷 丽 路军丽 王淑珍*

(1.首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科, 北京 100020; 2.首都医科大学附属北京朝阳医院感染与微生物科, 北京 100020)

母体感染、炎性反应[1]和阴道菌群的变化[2]与不良妊娠结局有关。人乳头瘤状病毒(human papillomavirus，HPV)是最常见的性传播感染[3]，高危型人乳头瘤病毒(high risk-human papillomavirus, HR-HPV)感染是已经确定的宫颈癌的病因。孕期机体特殊的免疫状态，可能导致孕期HR-HPV感染的特征发生改变，而生殖道HR-HPV感染对妊娠及其结局的影响，也备受关注。虽然已有多项体外研究[4-5]和动物模型研究[6-7]证实了HR-HPV感染对妊娠结局存在明确的不利影响。但孕期HR-HPV感染与妊娠结局的确切关系尚无定论，HR-HPV感染对妊娠结局影响的机制及路径尚处于研究初始阶段，不同国家、不同地域、不同种族可能得到不同的结论。需要积累大量的流行病学及临床研究的资料明确孕期HPV感染的特征及对妊娠结局的影响。本研究通过对首都医科大学附属北京朝阳医院孕妇妊娠期HR-HPV感染的流行特征及对妊娠结局的影响进行临床研究，试图探讨中国妇女孕期HR-HPV感染的特征及其对妊娠可能的影响，为如何面对孕期生殖道HR-HPV感染提供资料。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

选取2013年3月至2017年12月期间在首都医科大学附属北京朝阳医院产科建立孕产妇保健档案、要求在首都医科大学附属北京朝阳医院分娩并同意接受宫颈HR-HPV检查的孕妇为研究对象。选取同期就诊于首都医科大学附属北京朝阳医院妇科门诊，行宫颈癌筛查的非孕女性为平行对照组。研究期内孕期接受宫颈HR-HPV检查的孕妇 4 401例，孕前宫颈病变手术治疗病史者17例、不能规律产检拟至外地分娩者417例，共3 967例纳入本研究。患者年龄20～47岁，平均年龄(29.88±3.42)岁。同期就诊首都医科大学附属北京朝阳医院妇科、要求宫颈脱落细胞及宫颈HR-HPV检查的妇女78 696例，依据匹配条件随机抽取符合纳入标准的对照组女性11 901例，与研究组1∶3匹配。本研究获得首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会的批准。

1)研究组纳入标准：在首都医科大学附属北京朝阳医院建立孕产妇保健档案、规范产前检查直至分娩，同意孕期接受宫颈HR-HPV检查的孕妇、孕前未接受宫颈手术及物理治疗，孕前无宫颈病变的病史。

2)研究组排除标准：①既往因宫颈病变行宫颈局部手术治疗及物理治疗者;②自身免疫系统疾病活动期、长期免疫抑制治疗;③不能规范产前检查、拟至外院分娩;④依从性差。

3)对照组纳入标准：在研究期间首次在首都医科大学附属北京朝阳医院接受宫颈HR-HPV检查、与研究组孕妇同年龄的非孕妇。

4)对照组排除标准：①既往因宫颈病变行宫颈局部手术治疗及物理治疗者；②自身免疫系统疾病活动期、长期免疫抑制治疗者；③既往子宫切除术者；④依从性差。

1.2 方法

1.2.1 资料录入

记录入组孕妇的人口学资料、早中晚孕期的疾病情况、药物使用情况、内外科合并症及妊娠合并症；分娩方式、分娩期及产褥期情况。与研究组个体匹配的非孕妇女的人口学资料及既往史。研究组及对照组妇女的家族史。

1.2.2 样本采集及检测

采用窥阴器暴露宫颈，特制宫颈刷伸入宫颈口处，旋转3～5周取出，置于样本管中备检。HR-HPV检测：采用实时荧光定量聚合酶链反应技术进行HR-HPV分型检测，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、66、82等15种HR-HPV基因型(早期部分病例不包括66、82)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 人口学资料

研究组纳入孕妇3 967例中HR-HPV感染者428例，年龄20～40岁，平均年龄(29.72±3.58)岁；孕期HR-HPV阴性孕妇3 539例，年龄20～47岁，平均年龄(29.90±3.40)岁，两组平均年龄差异无统计学意义。孕次、产次比较，两组差异无统计学意义(P>0.05)。入组的3 967例孕妇在孕期常规检测一次HR-HPV，取样时间124例为孕早期(3.1%)，3 758例为孕中期(94.7%)，85例为孕晚期(2.1%)。

2.2 孕期宫颈HR-HPV感染的流行病学特征

3 967例孕妇中宫颈HR-HPV感染例数为428例，感染率为10.8%。11 901例非孕妇女HR-HPV感染例数为2 452例，感染率为20.6%，孕妇HR-HPV的感染率明显低于非孕妇(χ2=0.000，P<0.01)。428例HR-HPV感染的孕妇中，单一病毒感染348例(81.3%)，二重混合感染64例(15.0%)，三重及以上混合感染者16例(3.7%)。2 452例HR-HPV感染的非孕妇女中，单一病毒感染1 827例(74.5%)，二重混合感染457例(18.6%)，三重及以上感混合染168例(6.9%)。两组HR-HPV混合感染的构成比差异有统计学意义(χ2=0.005，P<0.01)，孕期混合感染的构成比明显低于非孕妇女。孕期宫颈HR-HPV感染病毒载量的分布详见表1。

表1 孕期HR-HPV感染病毒载量分布与非孕人群的比较Tab.1 Comparison of HR-HPV infection load distribution between pregnant and non-pregnant population n(%)

HR-HPV:high risk-human papillomavirus.

孕期HR-HPV感染型别分布与非孕期略有不同(表2)。3 967例孕妇(其中1 374例检测了HPV-66/82，检测率为34.6%)感染率最高的前5位亚型别为HPV-52、16、51、39、58，11 901例非孕妇(其中3 652例检测了HPV-66/82，检测率为30.7%)感染率最高的前5位的亚型别为HPV-52、58、16、51、39。与非孕期比较，孕期HPV-58型明显后移，16、51、39型顺序提前。各种基因型感染情况见表2(多种感染重复计数)。两组患者HPV感染前5位型别相同(组间排位不同)，且首位感染型别相同，均为HPV-52。

孕妇发现HPV-16/18感染共105例(24.5%)，对照组HPV-16/18感染共640例(26.1%)，两组差异无统计学意义(χ2=0.494，P>0.05)。对HPV-16/18感染的孕妇，常规建议孕期行阴道镜检查，其中67例拒绝。而孕期行阴道镜检查的38例中，1例在阴道镜下活检提示高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)，待足月终止妊娠后行子宫颈电热圈环切术(loop Eelectrosurgical excision procedure，LEEP)手术，结果仍为HSIL，切缘净；37例考虑宫颈低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)或无病变，未行活检，建议产后复查。在终止妊娠后，有38例在首都医科大学附属北京朝阳医院复查了宫颈HR-HPV检测，其中20例(52.8%)HPV-16/18检测转阴性； 34例进行了阴道镜检查，其中20例行宫颈活检或LEEP手术，HSIL 8例，LSIL 10例，慢性宫颈炎2例。

表2 孕期HR-HPV感染基因型分布与非孕期人群感染的比较Tab.2 Comparison of genotype distribution of HR-HPV infection between pregnant and non-pregnant people n(%)

HR-HPV:high risk-human papillomavirus.

纳入的孕妇和非孕妇年龄呈正态分布。经相关分析，孕妇年龄与HR-HPV感染无相关(r=-0.016，P=0.309)，而同年龄非孕妇的感染与年龄呈负相关，即随年龄增大，HR-HPV感染率降低(r=-0.045，P=0.000)。

2.3 孕期宫颈HR-HPV感染对妊娠结局的影响

统计两组的不良妊娠结局，包括围产儿结局：胎儿生长受限、低出生体质量儿、巨大儿、胎儿宫内窘迫、胎儿畸形、早产；孕妇的妊娠合并症：急产、羊水过少、羊水过多、慢性高血压以外的妊娠期高血压疾病、糖尿病、前置胎盘、胎膜早破、产褥感染、产后出血、胎盘胎膜黏连、终止妊娠的方式。

3 967例孕妇中HR-HPV感染例数为428例，其中3例(0.70%)合并畸形，1例(0.23%)自然流产，427例(99.77%)进入围产期，1例合并尖锐湿疣；HR-HPV阴性例数为3 539例，其中28例(0.79%)合并畸形，41例(1.16%)自然流产，3例因畸形引产，3 495例(98.76%)进入围产期，无尖锐湿疣。两组的自然流产率(连续校正系数=0.130，P>0.05)、合并畸形率(似然比=0.839，P>0.05)差异无统计学意义。顺利进入围产期的孕妇共3 922例，其中HR-HPV感染427例，HR-HPV阴性3 495例。对其妊娠结局的单因素分析，HR-HPV感染的女性羊水过少发生率增高，急产发生率降低，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。比较两组的胎儿生长受限、低出生体质量儿、巨大儿、胎儿宫内窘迫、胎儿畸形、早产、羊水过多、慢性高血压以外的妊娠期高血压疾病、糖尿病、前置胎盘、胎膜早破、产褥感染、产后出血、胎盘胎膜黏连、终止妊娠的方式，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 孕期HR-HPV感染与否对围产期不良妊娠结局的单因素分析Tab.3 Univariate analysis of HR-HPV infection during pregnancy leading to adverse pregnancy outcomes in perinatal period n(%)

3 讨论

3.1 孕期宫颈HR-HPV感染的流行病学特征

目前关于孕妇HPV感染率及流行特征存在很大的争议，文献[6-7]报道各有不同，同性生活习惯、种族、地域等因素有关。Liu等[8]的Meta分析显示孕期HPV(包含低危型HPV)感染率为16.82%，明显高于非孕期12.25%，尤其是年龄<25岁的孕妇，提示孕妇HPV感染风险明显增加。Ambühl等[9]纳入45项研究的Meta分析显示，正常足月孕妇宫颈标本中HPV(包含低危型HPV)感染率存在着明显的地理分布，美国和拉丁美洲孕妇的HPV感染率明显高于欧洲和亚洲孕妇(P=0.000)，亚洲宫颈HPV感染率为10.1%～36.2%。张丽敏等[10]报道孕妇宫颈HPV(包含低危型HPV)感染率为10.41%，低于体检妇女12.84%。本研究对3 967例孕期HR-HPV的检出率明显低于非孕期(10.8%vs20.6%)，孕期HR-HPV的混合感染率及病毒负荷均较低，呈现孕期HR-HPV不活跃状态，与国外文献[9]报道不一致，但与国内文献[10]趋势相近，这种差异很可能与东西方文化的差异有关。中国妇女孕期性生活的频率明显下降，甚至很多女性整个孕期不再有性生活，孕期再感染HR-HPV的风险明显减少，从而降低了孕期检测出的HR-HPV感染率[11]。

近年来的研究[12-14]显示阴道微生物菌群与HPV感染及感染状态有关，阴道微生物菌群以加氏乳酸杆菌属为主要菌群时，HPV感染易清除，形成一过性感染，而阴道微生物菌群的组成、稳定性与性激素的特征密切相关。雌激素浓度升高，有利于阴道乳酸杆菌的定植，而后者有利于阴道HPV感染的清除，孕期雌孕激素明显升高，阴道微生物菌群稳定，HPV不易感染、感染后易于清除，可能与本研究中孕期HPV的感染率明显低于非孕期有关。此外，本研究采集样本主要位于孕中期，而有研究[9]显示早孕期人乳头瘤病毒感染率最高，其次是产后，孕中期检测出的HPV感染率最低，这可能会带来一定的偏移。

3.2 孕期宫颈HR-HPV感染对妊娠结局的影响

宫颈HR-HPV感染对妊娠结局的影响存在很大的争议，有研究[11]显示HR-HPV感染与妊娠结局无关。一项针对多个研究的Meta分析[9]显示,自然流产和自发早产的患者中HPV阳性检出率显著高于正常分娩孕妇，胎儿丢失率明显升高。但本研究结果显示早中孕期胎儿丢失率与HR-HPV感染无相关，原因之一可能是早中孕期先兆流产的孕妇更容易对宫颈分泌物采集存在顾虑，部分患者拒绝接受HR-HPV检查，导致结果可能存在偏倚。本研究结果显示，孕期宫颈HR-HPV感染的孕妇羊水过少发生率增高，急产发生率降低，在文献[15]报道中未发现类似报道。考虑到HR-HPV感染可能导致胎盘组织的结缔化增加，后者导致胎盘功能下降，羊水生成减少。宫颈HR-HPV感染患者，宫颈的弹性、顺应性可能下降，产程中宫颈扩张减缓，与急产发生率降低可能有关。

本研究的病例数较少，随访时间较短，未完成产后宫颈病变及宫颈HR-HPV感染情况的随访，尚需后续研究进一步完善。此外，本研究仅检测宫颈分泌物中HR-HPV的感染情况，但是简单地在宫颈分泌物中检测到HPV-DNA阳性，并不等同于其在妊娠不良结局中真正起了致因作用。只有研究病毒活性和细胞定位才可能得出对特定情况的影响。有研究[15]检测胎盘中的HR-HPV，发现与组织学上的急性绒毛膜羊膜炎有统计学意义，也与胎儿生长受限、早产及子痫前期显著相关，但是胎盘HR-HPV感染导致了妊娠不良结局，还是妊娠不良结局诱发潜伏的HR-HPV感染转移至胎盘，目前尚无有说服力的证据。