优化医保费结算流程

■文／崔政坤 刘春华 王莉荣

按照人社部和原国家卫计委的部署安排，北京大学第一医院于2017年6月实现了跨省异地就医直接结算，医保出院患者随之增加。如何缩短出院结算时间，减少异地患者出院后在京时间，提高结算的准确率，避免医保拒付，是医院面临的挑战。因此，医院迫切需要构建高效准确的医保患者出院结算流程。从2017年9月起，北京大学第一医院医保处联合相关部门，优化调整以往医保患者出院结算流程中的关键环节，有效提高了结算效率和准确率。

医保费用结算流程分析

患者出院结算时间是指从患者出院到费用结清的时间段，医院在该时间段主要工作内容包括审核费用和医保系统结算。由于不同医保险种的报销范围和限制不同，为保证患者的费用报销符合医保规定，大部分医院先由医保部门或出院结算部门审核患者的住院费用，经过审核的费用再上传到北京医疗保险系统医疗端子系统（以下简称“医保组件”）进行结算。

以笔者所在的北京大学第一医院为例，由于医生通过电子病历系统下医嘱时，不能选择费用项目应属于医保甲类、乙类或丙类（以下简称“医保属性”）费用，患者出院时系统默认将医保目录内的项目为可报销项目，但实际上如果患者情况不符合医保限制，即使属于医保目录内的项目也不能报销。例如吉非替尼片属于医保目录内药品，根据药品说明书该药品用于治疗既往接受过化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，但医保基金支付限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。这意味着，即使患者属于药品说明书的治疗范围内的肺癌，但如果没有EGFR基因敏感突变，也不能报销。

因此，需要医保处在患者出院时审核有医保限制的项目，若医保属性有误则需要标记出来。在审核费用阶段，医保处工作人员要结合患者病历、检查结果、诊断等多项内容才能确认费用项目是否符合医保报销要求。对于医保适应症或限制较复杂的项目，还需与医生沟通核实，耗费时间颇多。费用审核后，出院处将住院费用明细上传至医保组件，按照医保处标记的项目逐一调整医保属性，患者才能结算。

随着跨省异地就医直接结算工作的开展，住院持卡结算的患者数量逐步增加，审核工作日益繁重。

升级改造结算流程

医务人员在下医嘱时选择医保属性。在原有程序中医保限制提示的基础上，信息中心在系统中增加了医生在下医嘱时选择医保属性的步骤。下医嘱时，程序自动提示医保目录内各项目的医保限制，医务人员根据提示内容选定医保属性并保存。这一方面充分利用系统原有内容的优势，解决了医生难以记住各项医保限制的问题，提高了医嘱项目的医保属性正确率；另一方面也避免了以往医保处审核时需反复查阅病历等资料才能确定患者病情的问题，节约了时间和精力。

图1 原医保费用结算流程

图2 改造后的医保费用结算流程

费用审核环节前移。新的医保结算流程中，费用审核工作由每个病房的主班护士负责。病房主班护士可以在患者出院前随时审核医嘱项目的医保属性，并对选择错误的医保属性进行修改，还会在患者出院当天对住院期间全部医嘱项目的医保属性进行审核。对于审核过程中遇到的疑问，主班护士可以及时咨询医保处工作人员。病房主班护士在出院前审核费用，取代了以往医保处在出院后审核费用的工作模式。一方面，病房主班护士和医生沟通便捷，熟悉患者病情，对于该病房常用药品的医保限制也能快速掌握；另一方面，将全院费用审核的工作量分散到各个病房，提高了审核效率。

医保处更新、维护提示库。医保处在原有医保限制提示库的基础上，通过对既往费用审核的经验和近5年拒付数据的深度挖掘，找到各病房容易选错医保属性的项目，并结合医保、物价的政策变化以及药品说明书，逐步更新完善医保项目库，保证医务人员在下医嘱时看到最新的医保提示，以便正确选择医保属性。

对于病房主班护士审核后的费用，医保处还会抽查，对于抽查中发现的重点问题，会及时向病房护士长和主班护士反馈，以便审核人员更正。

保障措施周全。为保障新的医保结算流程顺利实施，医保处联合信息中心开发了相应的医保管理程序，并在全院组织了医保管理软件应用培训及医保政策培训。在审核费用环节，医保处联合护理部将全院病房分3批培训负责审核费用的主班护士，使其熟悉工作流程和方法。在实施过程中听取各科室的反馈，边服务边改进，并进一步优化医保管理软件的功能和界面，针对不同科室的差异性分析总结问题，反复指导医务人员。随后，医保处在全院开展了“病房主班护士审核医保患者费用，医保处实时监测重点项目”的医保费用审核工作模式。为此，医保处还制定了审核费用的绩效管理制度，对审核数量和质量进行考核，激励审核人员做好审核工作，减少拒付发生。

北京大学第一医院现行的医保患者出院结算流程，让医保患者出院结算时间逐步缩减，尤其是对于异地医保患者，已经做到出院当天即时完成结算，他们可以提前安排返乡行程，减轻了患者经济负担。而且，在满足患者快速出院结算需求的同时，大大提高了医保结算服务准确率，促进医保基金更加规范有效使用，实现了医院、患者和医保的三赢。2018年1月1日起，北京市城乡居民基本医疗保险正式实施，持卡结算医保患者进一步增加。优化后的结算流程不仅满足了异地医保患者的需求，也惠及北京市医保患者。■