加速康复外科对肝癌切除术后患者远期生存质量及体力活动的影响

谢翡娜，吴 钿，何凤英

(中山大学肿瘤防治中心肝胆科，广东 广州 510060)

加速康复外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)的概念由丹麦医生Kehlet于2001年首先报道的，是指采用有循证医学证据的围手术期处理优化措施，以减少或者降低手术患者生理及心理创伤应激，达到患者快速康复的目的[1]。ERAS是基于应激理论，通过术前、术中及术后应用减少应激的措施，如患者健康教育、镇痛措施、术后早期进食和活动等，加快患者的术后康复，缩短住院时间，提高患者诊疗过程的满意度[2]。目前研究显示ERAS在原发性肝癌行肝切除患者中安全有效，可以减少患者术后住院时间与住院费用，加快患者术后全面康复[3]，但对远期生存质量和体力活动影响的研究未见报道。本研究前瞻性分析2013年1月～2015年12月我院收治原发性肝癌性行肝切除术患者的临床资料，随访远期生存质量和体力活动情况，探讨ERAS应用的远期效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：以2013年1月～2015年12月中山大学肿瘤防治中心肝胆外科收治的，因原发性肝癌行肝切除术的患者为研究对象，入组条件：①术前未行介入、放化疗等治疗，术后病理诊断确诊为原发性肝癌；②年龄<75岁，满足《原发性肝癌诊疗规范》的适应证与禁忌证[4]；③术前肝功能Child分级为A级或B级，无需营养支持；④术后半年内可定期来我院门诊随访者且签署知情同意书自愿参加者。排除标准为：①转移性肝癌患者；②肿瘤腹腔内广泛转移或为姑息性手术者；③行开腹射频消融术者；④伴有其他严重基础性疾病、残疾等可能会影响患者基础体力活动及生存质量者。

研究共入组患者84例，其中男62例，女22例，平均年龄(55.32±9.88)岁；肝癌类型：肝细胞型肝癌58例，胆管细胞型肝癌20例，混合型肝癌6例；肿瘤直径>10 cm者5例，直径5～10 cm者42例，直径<5 cm者37例；ASA分级，Ⅰ级67例，Ⅱ级17例；手术方式中采用腹腔镜者44例，开腹手术者34，腹腔镜术中转开腹手术者10例。

1.2研究方法

1.2.1分组方法：按照患者接受的围手术期处理方法不同划分为ERAS组和对照组，各42例患者，两组患者的性别、年龄、肝癌类型等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2.2围手术期处理：ERAS组患者接受加速康复外科策略，参考相关研究文献[3]制定的方案包括：①术前向患者及其家属讲解手术方案，减少术前焦虑抑郁情绪；②术前1天适量补充营养液，麻醉前6 h允许进食，前2 h允许饮水；③不常规进行肠道准备；④不常规放置胃管及尿管，根据实际情况留置腹腔引流管；⑤严格控制手术时间，采取精细化的手术方案；⑥手术当天麻醉苏醒后6 h试饮水，术后1 d进流食，第3天普通饮食，限制静脉液体补充量；⑦采用超前镇痛方案，留置自控镇痛泵，并根据疼痛评估结果给予对症处理；⑧制定早期活动方案：术后第1天坐起活动2次时间超过1 h，术后2天下床活动2次，步行超过30 min，3天下床活动4次，步行超过60 min，逐渐增加运动时间。

对照组患者接受传统的围手术期处理，包括术前评估、术前手术谈话、常规行肠道准备、术前禁食禁水、留置胃管及尿管、术中避免低体温、常规放置引流管、鼓励患者早期活动。

1.2.3资料收集：患者同意入组后填写本次研究基线情况问卷。术后达到机体功能恢复出院标准时拟办理出院，出院前责任护士进行出院宣教同时嘱患者出院后1个月和3个月到我科随访，并享受免费的健康评估及复诊，并随访日期前1周研究小组成员电话通知随访时间及地点。复诊完成后由患者自主完成相关问卷填写，如果患者无法接受复诊通过电话随访完成问卷填写。

1.2.4评估指标：①体力活动情况：采用国际体力活动短问卷短版(International physical activity questionnaire-short vision，IPAQ-SV)进行体力活动情况评估。其由国际体力活动测量工作组研究制定，共包括7个条目，屈宁宁等对其中文版的研究显示信度、效度良好[5]。其主要评估调查对象近1周内的重体力活动、中等体力活动、步行和静坐方面的活动情况。根据相应体力活动换算为代谢当量(MET-min/d)，然后将体力活动水平分为低、中、高[6]。研究文献显示癌症患者术后高度体力活动比例极低[7]，因此本次研究将体力活动划分低水平及中高水平。同时按照美国癌症协会推荐的标准评估患者是否达标[8]。②生存质量评估：采用万崇华等研究的肝癌患者生活质量测评表(QOL-LC)，其主要包括躯体功能、症状/不良反应、心理功能以及社会支持4个维度22个条目，每个条目均采用0 ～10分的线性方式评分，0～3 分提示差和较差，4～7 分提示中等，8～10 分提示好和较好，QOL总分为220分[9]。

2 结果

2.1基本情况：所有患者完成2次随访者72例，其中ERAS组39例，随访完成率为92.8%，对照组33例，完成率为78.6%，组间随访率比较差异无统计学意义(χ2=3.50，P=0.061)，患者的基线情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

指标ERAS(n=39)对照组(n=33)t/χ2值P值年龄(x±s,年)54.97±9.9057.52±8.651.150.254性别[男,例(%)]24(61.5)20(60.6)0.010.936肝癌类型[例(%)] 肝细胞型肝癌26(66.7)27(81.8) 胆管细胞型肝癌8(20.5)5(15.2)2.900.235 混合型肝癌5(12.8)1(3.0)肿瘤大小[例(%)] >10 cm2(5.1)1(3.1) 5～10 cm19(48.7)18(54.5)0.360.834 <5 cm18(46.2)14(42.4)ASA分级[例(%)] Ⅰ级27(69.2)27(81.8)1.510.219 Ⅱ级12(30.8)6(18.2)手术方式[例(%)] 腹腔镜20(51.3)19(57.6) 开腹13(33.3)12(36.4)1.580.455 腹腔镜+开腹6(15.4)2(6.0)

注：两组年龄比较采用t检验，其他比较均采用χ2检验

2.2生存质量比较：手术治疗后两组患者的躯体功能、心理功能、症状/不良反应、社会支持以及健康总分的得分情况均较治疗前呈上升趋势(组内方差分析P<0.001)。重复测量的方差分析结果显示ERAS组的躯体功能、心理功能以及健康总分高于对照组患者(组间方差分析P<0.001)，提示加速康复外科理念对于肝癌术后患者远期生存质量的提高优于常规围手术期处理。见表2。

3 讨论

ERAS 最早起源于心脏手术，经过十余年的发展近年来 ERAS 已被多个学科的医生广为使用，如骨科、泌尿外科、妇产科、心脏外科以及乳腺外科等[2]。在肝胆外科中的应用较晚，国内对于其应用方法的临床经验总结以及大型随机对照组研究报道较少，目前缺乏符合中国国情的肝切除围手术期 ERAS临床应用指南[3，10]。

手术的目的是去除病灶，修复组织与重建功能，是机体先经过病变所造成的损害后，再受到手术损伤所致的创伤-应激，然后进入到修复、康复的阶段。“加速康复外科”的主要理念是尽力降低手术治疗对患者引起的应激反应，包括三个方面术前患者应有体质与精神两方面的准备、减少治疗措施的应激性以及阻断传入神经对应激信号的传导。本次研究结果着重于患者的远期生存质量及体力活动影响，结果显示ERAS相比常规围手术期护理，可以有效提高患者出院后1个月和3个月的生存质量得分，尤其是在躯体功能以及心理功能方面。

本次研究结果显示ERAS理念可以提高患者术后的体力活动水平，有助于疾病功能的恢复。但同时本次研究结果显示行肝切除术后患者的体力活动达到美国癌症协会标准的比例较低，可能与相关健康教育措施没有延伸到患者术后有关。

综上所述，加速康复外科理念有助于提高肝癌患者行肝切除术后的生存质量以及体力活动水平，目前患者中体力活动不足比例较高，需要制定合适健康教育方案，通过多方面影响促进患者疾病的康复。