经鼻双水平正压通气在足月儿急性呼吸窘迫综合征的观察研究

林多华 肖厚兰 孙世兰 杜佩珍 王惠莲

ARDS是新生儿时期常见危重症, 由多种原因导致新生儿生后很快出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭等临床综合征。随着窒息缺氧、感染等高危因素增多, 使ARDS的足月儿每年都有增长［1］。现阶段足月儿ARDS治疗还只局限于纠正缺氧、降低肺动脉高压、治疗原发病等综合治疗, 包括呼吸支持、PS替代疗法、营养、液体管理, 机械通气是治疗首要方法, 同时也易导致肺损伤。如何减少肺损伤, 改善ARDS症状, 减少并发症是儿科医生的目标。本院采用DuoPAP在足月儿ARDS早期合理应用取得较好疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月～2017年8月本院收治的60例ARDS患儿作为研究对象, 将其随机分为对照组和观察组, 各30例。纳入标准：胎龄＞37周, 体重2.6～3.9 kg, 无先天性心脏病、无遗传代谢疾病。生后呼吸困难逐渐加重, 符合足月儿ARDS诊断标准［2］。观察组男17例, 女13例, 日龄0～48 h, 体重(2.79±0.9)kg, 胎龄(38.2±1.2)周。对照组男16 例 , 女 14 例 , 日龄 0～48 h, 体重 (2.82±0.8)kg, 胎龄 (38.5±0.8)周。两组患儿胎龄、性别、体重等一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 两组患儿明确诊断后均予控制感染, 维持酸碱及水、电解质平衡, 保持血糖、血压稳定, 静脉营养等支持治疗。两组患儿均使用PS(固尔苏)100～150 mg/kg气管插管滴入, 用药前吸痰, 用复苏囊加压给药后, 即拔除气管插管接辅助通气。

观察组(史蒂芬CPAP无创呼吸机), 参数初设定：吸入氧浓度 (FiO2)：0.3～0.45, 呼气末正压 (PEEP)：4～6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。根据病情调节参数, 患儿胸片、呼吸好转, 氧浓度＜25%, PEEP为3～4 cm H2O, 经皮氧饱和度(SaO2)＞90%予停用CPAP。对照组使用DuoPAP模式(瑞士菲萍无创呼吸机, CE0044)初始参数：吸气峰压(PIP)：12～15 cm H2O, PEEP ：4～6 cm H2O, FiO2：0.3～0.45, 吸 气 时间 (Ti)：0.35-0.50 S, 氧流量 (Flow)：8～10 L/min, 呼吸机频率(F)：20～30次/min。根据患儿情况调节参数, 维持PaO2在 60～80 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa), PaCO2在 40～50 mmHg,SaO2在90%～95%。当PIP：10～12 cm H2O, PEEP：3～4 cm H2O,FiO2：0.25, F ：20 次 /min, 患儿呼吸平稳 , SaO2＞90%, 可停DuoPAP。

1.3 观察指标 观察并比较两组患儿治疗前后胸片、无创通气时间等指标, 以及在DuoPAP或CPAP治疗时, 病情改善不好或加重, 无创通气失败需要气管插管接呼吸机例数、并发症发生情况。

1.4 疗效判定标准 显效：治疗24 h后, 患儿呼吸平顺,肤色红润, 胸片提示患儿肺部透亮度明显好转。有效：治疗24 h后, 气促及发绀等症状缓解, 氧合略有改善, 胸片略好转。无效：治疗24 h后, 患儿气促及发绀等症状及胸片均无明显缓解或是加重。总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿通气及并发症发生情况比较 观察组无创通气时间, 机械通气率低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患儿并发症发生率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组患儿通气疗效比较 观察组通气总有效率为86.67%显著高于对照组的56.67%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

表1 两组患儿通气及并发症发生情况比较［n(%), ±s］

表1 两组患儿通气及并发症发生情况比较［n(%), ±s］

注：与对照组比较, aP＜0.05

观察组 30 4(13.33)a 77.5±0.5a 3(10.00)对照组 30 11(36.67) 78.2±1.2 9(30.00)χ2/t 4.36 2.95 3.75 P<0.05 <0.05 >0.05

表2 两组患儿通气疗效比较［n(%)］

3 讨论

ARDS与NRDS存在一定的差别, NRDS多由于原发性PS缺乏引起呼吸困难。而ARDS主要是由心源性之外各种因素(如缺氧、窒息、感染等)导致的进行性的缺氧、呼吸困难伴呼吸衰竭［3］。目前, 多数学者在治疗原发病、并发症前提下, 同时辅以机械通气的综合治疗方法, 达到纠正缺氧,使氧合改善的目的。ARDS时PS产生减少、使肺泡塌陷,功能残气量及肺顺应性下降, 通常需要较高呼吸参数, 容易出现人机对抗, 使肺泡过度扩张, 导致气胸、肺损伤等严重并发症, 而且易发生感染, 尽快撤机是降低并发症发生率的关键。

目前, 撤离有创呼吸机后可用NCPAP作为过渡, 但对中枢性呼吸暂停、呼吸微弱等通气不足的患儿, NCPAP可能难以支持其呼吸功能。DuoPAP是新型增强通气模式, 该模式允许患儿在整个通气周期中都能自主呼气, 相当两级CPAP水平, PEEP为基础CPAP压力；PIP为叠加的上限压力［4］；频率RR为每分钟叠加PIP的次数, 患儿与呼吸机间可产生理想的同步化过程。在DuoPAP中, 呼吸机按一定规律, 让患儿在吸气和呼吸时都有压力支持, 相当自主与强制呼吸结合［5,6］。相对于其他无创模式, 患儿在高压时相呼气阻力小,整个呼吸中均能自主呼吸, 减少人机对抗和二氧化碳潴留,呼吸支持作用更好［7-10］。

综上所述, ARDS患儿使用DuoPAP呼吸支持较使用CPAP的无创通气时间缩短, 需要再次机械通气患儿减少, 未出现呼吸暂停等不良反应。DuoPAP在足月儿ARDS能更好缓解ARDS症状, 降低死亡率, 值得基层医院推广。