腹腔镜下三种阑尾切除方式的临床效果观察

王 耀，黄三雄，柴振中

(湖州市第一人民医院 肝胆胰外科，浙江 湖州 313000)

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)也已日渐成熟[1-2]，成为阑尾炎外科治疗的首选术式[3]。然而LA的手术方式多种多样，不同医生采用的方式不尽相同。为寻找安全且又经济的处理方法，本研究将本院单个医疗组收治的决定行LA的患者分别行不同切除方式，观察比较各组的手术时间、并发症情况及住院费用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院单个医疗组2016年1月—12月收治的决定行LA的患者82例，按照入院顺序随机分为三组：第一组采用超声刀联合结扎夹法(超声刀组，28例)，第二组采用电钩联合结扎夹法(结扎夹组，27例)，第三组采用缝扎联合缝合包埋法(缝合组，27例)；三组患者的性别、年龄、体重、有无合并疾病、发病时间及阑尾炎病例类型等一般资料差异无统计学意义 (P>0.05)。

1.2 入选标准及排除标准[4-5]入选标准：①诊断为急性阑尾炎或慢性阑尾炎，且有手术指证；②发病时间在96 h内；③同意行腹腔镜下手术而不是要求开放手术；④无其他严重合并性疾病，可耐受腹腔镜手术。排除标准：①B超等检查明确阑尾炎脓肿，不适合急诊手术者；②发病时间超过96 h者；③拒绝行腹腔镜手术而要求开放者；④有严重合并症，不能耐受腹腔镜手术者；⑤腹腔内考虑有严重粘连者。

1.3 手术方法 三组病例均采用气管插管全麻，术区常规消毒铺巾，脐下作10～15 mm弧形小切口，无下腹部手术史者直接穿刺建立气腹；有下腹部手术史者在直视下进腹再建立气腹。气腹压力成人10～15 mmHg，儿童8～10 mmHg，置入5 mm或10 mm腹腔镜。首先探查腹腔、阑尾以及周围粘连情况。在右中腹平脐水平作一戳孔为主操作孔(超声刀组及结扎夹组进10mm Trocar；缝合组为5mm Trocar)，然后于下腹正中略偏左再作小戳孔进入5mm Trocar为副操作孔。患者取头低脚高位，并向左侧倾斜10°～30°，以充分暴露回盲部，找到阑尾。之后三组操作方法开始不同。缝合切口时均采用皮内缝合，根据腹腔积液情况及是否穿孔选择放置引流。

超声刀组术者左手持无损抓钳由副操作孔进入，钳夹阑尾系膜尖端或阑尾末端(若阑尾张力较高，需尽量避免钳夹阑尾，以免致阑尾破裂)。展开系膜后，右手用超声刀逐步离断阑尾系膜直至阑尾根部，若阑尾动脉或其分支较粗大，近端用结扎夹夹闭。阑尾根部用结扎夹夹闭两道，远端再夹一道后用超声刀离断阑尾，阑尾装入取物袋后由脐孔取出，见封三图1A。

结扎夹组术者同样左手持无损抓钳由副操作孔进入，钳夹阑尾系膜尖端或阑尾末端，展开系膜，用电凝钩将系膜浅层打开，相隔约10mm左右于无血管区用分离钳钝性分离穿透系膜，近端用结扎夹夹闭后电凝切断阑尾系膜，直至阑尾根部。阑尾根部用结扎夹夹闭两道，远端再夹一道后用电钩电切离断阑尾，残端粘膜电凝灼烧，阑尾装入取物袋后由脐孔取出，见封三图1B。

缝合组阑尾系膜处理与结扎夹组相似，但是结扎系膜近端不用结扎夹，而是直接用可吸收缝线手工缝扎近端后再用电凝钩电凝切断系膜。阑尾根部用3-0可吸收线结扎一或两道，远端再扎一道后，距根部5 mm处用电凝钩电切离断阑尾，残端粘膜电凝灼烧，再用“8”法或荷包法将阑尾根部缝合包埋，见封三图1C。

1.4 观察指标 观察三组患者手术时间(从手术划皮开始到最后一个切口缝合为止)、并发症情况、住院天数及住院费用。

1.5 统计学分析 采用PASW Statistics 18统计软件，计量资料三组间比较用单因素方差，两两比较用Tukey法；计数资料采用χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各观察指标比较 三组82例病例均由单一医疗组完成，无中转开放，均在腹腔镜下完成，结扎夹组有1例因阑尾根部坏疽，给予阑尾残端连续缝合，未用结扎夹。三组手术时间、住院天数、并发症发生情况均无统计学意义(P>0.05)；缝合组住院费用低于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 三组手术时间、住院天数及住院费用比较±s)

注：#与缝合组比较，P<0.01。

2.2 并发症发生情况 所有患者无大出血、肠瘘等严重并发症情况。超声刀组术后切口感染、腹腔残余感染、粘连性肠梗阻各1例(3.57% )，结扎夹组腹腔残余感染2例(3.85% )，缝合组腹腔残余感染l例(3.57% )。切口感染通过加强切口局部引流换药，均在术后2周内愈合出院；腹腔残余感染患者经保守治疗后好转，也在术后2周内出院；粘连性肠梗阻经禁食3天等保守治疗后好转出院。

3 讨论

与传统开腹阑尾切除术相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短和并发症少等优点[6-7]。因此，LA理应作为治疗阑尾炎的“金标准”[8]，但其费用较高。不同医生在行LA时有不同的方式，何种方式合理，性价比更高，是关注的重点。本文针对目前外科常用的三种LA方式，进行观察比较，结果显示：缝合组手术时间、住院天数及并发症与其他两组无统计学差异；但住院费用最低。

起初，超声刀、结扎夹等手段常被运用在LA手术中；而腔镜下缝合打结是很多外科医师在开展腔镜手术时的禁区。但随着时腔镜手术蓬勃发展，目前腔镜下缝合打结技术很多医师已经能熟练掌握。只要腔镜下缝合打结技术过关，在LA时采用缝扎方式处理阑尾系膜，“8”字法或荷包法缝合包埋阑尾残端的处理方式，可以在不影响手术效果及安全性的前提下，降低患者的住院费用，性价比较高。从减轻患者经济负担考虑，缝扎联合缝合包埋法值得推广；当然，对于腔镜手术的初学者，并不建议采用该方式。