3种复合镇痛方案在骨科术后镇痛中的疗效观察及药物经济学评价

龙 项

(岳阳市二人民医院，岳阳 414000)

手术创伤及术后疼痛为伤害性刺激，严重损害人的身心健康，引起恶心、呕吐、肠蠕动减慢、肌肉痉挛、血栓形成、心肺并发症及器官功能恢复延迟等不良后果。除去手术因素和病人病情等原因，术后疼痛及其应激反应是引起术后并发症的关键因素[1]。随着生活水平的普遍提高，人们对疼痛治疗的要求也越来越高。目前世界疼痛大会将疼痛确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类第五大生命体征”[2]。阿片类药物在术后镇痛中应用较多，但其可能带来病人术后恶心、呕吐、头晕、嗜睡以及呼吸抑制等多种不良反应，严重延缓病人的康复。随着现代疼痛理念的更新，多模式镇痛的概念日益受重视，即选用不同机制的镇痛药物或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果[3]。本研究拟通过分析比较多种镇痛方法治疗骨科术后疼痛的安全性、疗效、经济性，以期为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年6月—2018年3月本院骨科关节手术患者120例，年龄20～68岁，体重50～80 kg,美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，排除严重的心、肝、肾、肠胃疾病、药物过敏史的患者。随机分为三组，每组40例，三组手术患者的年龄、身高、体重以及手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2分组 A组：曲马多注射液7～12 mg/ml+芬太尼注射液2 μg/ml；B组:氟比洛芬酯注射液0.24～0.32 mg/ml+芬太尼注射液2 μg/ml;C组:地佐辛注射液0.06～0.08 mg/ml+芬太尼注射液2 μg/ml。

1.3麻醉与镇痛方法 三组患者均不采用术前用药。患者入手术室后检测心电图、血压和脉搏、血氧饱和度。麻醉诱导为静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，注射用阿曲库铵0.8 mg/kg，快速麻醉诱导后行气管插管，麻醉维持为吸入体积分数为0.02～0.03的七氟烷及间断静脉注射用阿曲库铵。术毕前10 min各组预先注射配置液3 ml作为术后镇痛负荷量。手术结束即可静脉链接静脉电子镇痛泵，持续输注剂量为2 ml/h，单次患者静脉自控镇痛(PCIA)剂量为2 ml，锁定时间为10 min。PCIA配方如“1.2”项下。

1.4观察指标 疼痛视觉模拟评分(VAS，0分表示无痛，10分表示无法忍受的剧烈疼痛)评估患者术后疼痛，记录术毕及术后4、8、 24和48 h各时点VAS评分；采用Ram-say镇痛评分记录上述各时点的镇痛程度；同时统计24 h内总的PCA按压次数，不良反应(恶心、呕吐评分，消化道溃疡及出血情况，头晕、嗜睡、面色潮红、瘙痒、便秘、呼吸抑制、异常出血等)。恶心评分标准：0分，无恶心；1分，休息时无恶心，运动时稍恶心；2分，休息时间断恶心，运动时有恶心；3分，休息时持续恶心，运动时严重恶心。呕吐评分标注：0分，无呕吐；1分，轻度呕吐(1～2次/d)；2分，中重度呕吐(3～5次/d)；3分，重度呕吐(6次/d)；评分≥1分给予盐酸昂丹司琼注射液8 mg静脉注射。镇痛治疗结束后，记录镇痛期间的不良反应，统计患者对镇痛治疗的总体满意度[4](共分5级)：Ⅰ级：极好；Ⅱ级：很好；Ⅲ级：好；Ⅳ级：一般；Ⅴ级：较差；其中Ⅰ～Ⅱ级为有效，Ⅲ级为基本有效。

1.5费用计算 成本资料来源于医院的统一收费标准。术后镇痛总费用=镇痛泵+镇痛技术费+镇痛药品费+镇痛并发症处理费用。

表示,组间比较采用两样本比较t检验。

2 结果

2.1各组镇痛情况

2.1.1各组镇痛结果 三组患者在各时点的VAS评分均<5分，无1例需要补救药物；患者对镇痛治疗的满意度均在Ⅲ级以上，其中C组的总体满意度Ⅲ级的达22.5%，其他两组均为10%，优于C组，有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组患者镇痛情况比较

与A、B组比较，*P<0.05

2.2各组不良反应结果 B组只有1例嗜睡患者，无其他不良反应，与A、C组相比，不良反应明显更少(P<0.05)，差异具有统计学意义。 见表2。

表2 各组患者不良反应发生情况比较 例

2.3各组镇痛费用比较 A组镇痛费用低于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各组患者镇痛费用比较

2.4成本-效果分析 以基本有效率为观察点，表1与表3结果表明：三组基本有效率均达100%，用平均成本效果比法，B、C组分别是A组的2.43倍和5.17倍。以有效率为观察指标，用增量成本与增量效果比值法(元/1%),B、C两组增值比，ΔC/ ΔE(C:成本，E：收益)=(570.12-268.18)/[(70+7.5)-(67.5+22.5)]=-24.1。平均成本(元，1%)，A组为110.05/(70+20)=1.2，B组为268.18/(67.5+22.5)=3.0，C组为570.12/(70+7.5)=7.4。因此，从药物经济学上，相对其他两组，曲马多组更具经济学性(P<0.05)。

3 讨论

骨科术后患者常伴有剧烈疼痛感，据报道[6]，约80%的骨科手术患者会经历中到重度的疼痛，尤其术后两周。疼痛作为术后激发应激反应，炎症反应的始动因素，会引发心血管活动变化及呼吸活动变化，甚至延缓多器官功能的恢复[7]，而强效、优化的术后镇痛模式可缩短住院时间，减少住院费用，促进患者快速康复，特别是《2016APS/ASRA/ASA指南：术后疼痛的管理》中推荐使用多模式镇痛方法进行术后镇痛。因此，筛选出疗效更优、安全性更高、经济性更好的治疗方案对于骨科术后镇痛尤为重要。

本研究从镇痛效果、用药安全性以及药物经济学三个角度对三组镇痛用药方案进行评估，结果显示，药效学方面，地佐辛组在总体满意度方面低于其余两组，差异具有统计学意义；安全性方面，氟比洛芬组明显优于另外两组，差异具有统计学意义；而药物经济学方面，曲马多组最具经济学优势。鉴于以上结果，不难看出曲马多加芬太尼与氟比洛芬加芬太尼方案各有优势，曲马多组更具经济性，而氟比洛芬组更为安全。因此在管理术后疼痛时，应综合有效性、安全性、经济性等多方面进行考虑，使患者以尽量少的费用更平稳地度过术后疼痛期。