不明原因复发性流产孕妇检测狼疮抗凝物质和同型半胱氨酸的意义

何全利，刘伟，杨思伟，任冬梅

（河南省焦作市人民医院 检验科，河南 焦作 454002）

研究表明，多种病理因素导致血管内皮损伤、血小板活性增强及血液抗凝与纤溶系统抑制，使得血液处于极易凝固的病理状态称为血液高凝状态。不明原因复发性流产（unexplained recurrent spontaneous abortion, URSA）的妊娠期妇女、死胎及妊娠期高血压患者存在原因尚不明确的血栓形成或高凝状态[1]。狼疮抗凝物质（lupus anticoagulant, LA）和抗心磷脂抗体（anti-cardiolipin antibody, ACA）是抗磷脂抗体（anti-phospholipid antibody, APLA）[2]，其可促进血栓形成，导致反复的动、静脉血栓，目前认为是伴不明原因血栓患者的重要危险因子。同型半胱氨酸（homocysteine, Hcy）代谢异常是血液高凝状态形成的重要原因之一，是动静脉栓塞性疾病的危险因素[3]。本文通过对非孕期正常妇女和不明原因反复性自然流产患者进行血浆LA和血清Hcy、ACA及叶酸（folic acid, FA）含量检测，探讨其在不明原因反复性自然流产患者中的变化及意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月-2015年11月该院就诊的89例非孕期URSA患者作为观察组，纳入标准[4-5]：①年龄18～45岁，无婴儿生育史；②复发性流产（连续≥2次不明原因流产），且流产孕周≤12周；③行B超、子宫输卵管造影等检查确诊无生殖器解剖学畸形、无子宫解剖学异常；④夫妻染色体核型未见异常；⑤内分泌正常、肝肾功能正常。排除标准：①自身免疫病和感染性疾病（生殖道感染、TORCH等）；②动静脉血栓史和糖尿病、高血压等慢性病；③近3个月内进行维生素补充治疗。选取同期在该院体检中心的未孕妇女60例作为对照组。其中，年龄20～42岁，平均29.5岁。入选者均无自然流产或胎儿死亡史；无糖尿病、高血压、血栓史及肝肾功能异常等疾病；在测试前均未服用影响凝血功能类药物。

1.2 仪器与试剂

采用Sysmex CS5100全自动凝血分析仪检测LA，仪器和试剂均购自德国西门子公司。检测原理为改良蝰蛇毒磷脂时间法，结果取LA比值，LA比值=LA筛查实验值/LA确证实验值；日立7600-020全自动生化分析仪（日本日立株式会社）检测Hcy，试剂购自宁波美康生物科技有限公司，检测原理为酶循环法；MAGLUMI 2000 Plus全自动化学发光仪（深圳新产业生物医学工程有限公司）检测FA；采用德国欧蒙医学实验诊断公司提供的ELISA试剂盒检测ACA，试剂和标准品均为原装产品，严格按照仪器和试剂的标准操作规程操作。

1.3 方法

观察组和对照组均禁食12 h，于清晨空腹静脉采血。以枸橼酸三钠抗凝1∶9采血2 ml，用于LA含量检测；普通干燥管采血2 ml，用于Hcy、ACA及FA检测。样本以离心力3 000 r/min离心10 min，分离血浆或血清。观察组和对照组标本于4 h内完成测定，每组标本均带质控品同时测定。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 11.5统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，观察组整体比较和组内两两比较分别采用单因素方差分析和Tukey检验，计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，相关分析采用Pearson法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组LA、Hcy及FA水平的比较

两组LA、Hcy及FA水平的比较，采用t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组LA、Hcy水平均高于对照组，而FA水平低于对照组。见表1。

2.2 不同流产次数组LA、Hcy及FA水平比较

反复流产2次组、3次组及≥4次流产组LA、Hcy及FA水平整体之间的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；经Tukey检验进行两两比较发现，反复流产≥4次组和反复流产3次组LA、Hcy水平均高于2次流产组（P＜0.05），且反复流产≥4次组FA水平低于2次和3次流产组（P＜0.05）；反复流产≥4次组Hcy水平高于流产3次组（P＜0.05）。见表2。

2.3 不同流产次数组ACA阳性率比较

反复流产2次组、3次组及≥4次流产组ACA阳性率比较，采用χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。反复流产3次组、反复流产≥4次组ACA阳性率高于2次流产组（P＜0.05）；且反复流产≥4次组ACA阳性率高于流产3次组（P＜0.05）。见表3。

表1 两组LA、Hcy及FA水平的比较 （±s）

表1 两组LA、Hcy及FA水平的比较 （±s）

组别 LA Hcy/（μmol/L） FA/（μmol/L）观察组（n =89） 1.38±0.28 12.89±3.79 6.67±1.57对照组（n =60） 1.02±0.13 8.12±2.31 10.11±1.41 t值 9.262 9.526 -13.911 P值 0.000 0.000 0.000

表2 不同流产次数组LA、Hcy及FA水平比较 （±s）

表2 不同流产次数组LA、Hcy及FA水平比较 （±s）

注：1）与2次流产组比较，P ＜0.05；2）与3次流产组比较，P ＜0.05

组别 LA Hcy/（μmol/L） FA/（μmol/L）2次流产组（n =45） 1.27±0.29 11.47±2.91 7.22±1.19 3次流产组（n =28） 1.44±0.251） 13.66±3.61 6.81±0.87≥4次流产组（n =16） 1.48±0.331） 15.52±4.652） 4.88±2.15 F值 4.623 8.934 18.406 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 观察组Hcy水平与LA水平相关性分析

观察组Hcy水平与LA水平采用Pearson相关系数分析，分别将每位患者Hcy检测值与同一患者体内LA水平进行比较，计算Pearson相关系数。结果显示，Hcy水平与LA水平呈正相关（r=0.586，P=0.008）。

表3 不同流产次数组ACA阳性率比较

3 讨论

连续≥2次的自然流产称为复发性流产，引起复发性流产的因素复杂多样（包括染色体疾病、感染因素、内分泌异常、生殖系解剖异常及免疫系统紊乱等[6]）。自然流产占全部妊娠的发生率的15%，其中有40%～50%的患者流产原因未明[7]。免疫功能异常被认为是导致URSA主要原因，包括ACA、LA在内的抗磷脂抗体类异常增高与URSA的关系是研究热点[8]。抗磷脂抗体含量增高引起孕妇抗磷脂综合征，临床表现为连续≥2次的妊娠不良结局。检测孕妇ACA可有效提高URSA的检出率，LA在URSA发生中的作用也被更多研究者关注。SCHREIBER等[9]研究发现，抗磷脂抗体阳性患者的LA比较ACA，能更好的预测不良妊娠结局。NAGAYOSHI报道，日本不明原因263例URSA中，LA阳性率为17.9%[10]；而国内报道为8.5%～13.7%，结果存在一定差异。究其原因：首先LA检测属于定量测定，被检测标本可存在轻度、中度及重度增高的现象，若轻度增高即判为LA阳性则会导致得到较高阳性率，同样若以中度以上增高为评判标准，阳性率则低于国外报道；其次国内现存多种检测LA的方法（如改良蝰蛇毒磷脂法、硅凝固时间法及部分活化部分凝血活酶时间法等），且不同方法临床诊断效能有差异[11]。本研究认为，采用LA阳性率评价反复流产患者再次妊娠流产风险的做法值得商榷，目前笔者更认同采用LA检测结果水平的变化去探讨其临床意义。

研究显示，非狼疮患者中如子宫内膜异位症、高凝状态患者及特发性血小板减少症等疾病，都存在LA阳性率更高的现象[12]。本研究发现，URSA患者LA含量增高，且随着不良妊娠次数增多存在LA增高趋势越明显。提示LA的增高与妊娠妇女免疫系统紊乱有关，或许胎盘在发育中产生包括LA在内的多种免疫球蛋白，进入母体血液中引发凝血抗凝系统紊乱、血小板激活及微血栓形成等一系列反应，导致胎盘灌注不良，最终发生不良妊娠。

妊娠期FA和维生素B12摄入量不足是高Hcy血症的主要原因。ARONI发现，孕早期高Hcy血症可抑制绒毛膜形成、减少绒毛血管数量、影响胚胎血流灌注、导致胚胎着床不良，引起不良的妊娠结局[13]。国内报道显示，高Hcy可损伤血管内皮细胞，促进血管平滑肌细胞增生、产生氧自由基，增加血小板的黏附率和聚集率、激活凝血因子，导致血液高凝状态[14-15]。此外，高Hcy孕妇发生神经管畸形、先天性心脏病等胚胎发育异常的比例高于正常组[16]，是流产发生的常见原因之一。笔者推测，Hcy与LA及ACA作用于孕妇的机制存在共同途径或相同机理，即Hcy、LA及ACA可能是通过影响妊娠期孕妇机体凝血/纤溶功能，促进血小板的黏附和聚集、凝血因子激活及血管内皮损伤等增加血栓形成风险，导致胎盘局部血管病变和血栓形成，从而诱发复发性流产、死胎等不良妊娠结局。黄华等研究发现[17]，Hcy可通过产生超氧化物及过氧化物损伤血管内皮，使凝血因子功能改变，形成血栓而诱发流产，这与笔者的推测较一致。此外，研究者采用小剂量阿司匹林、低分子肝素联合免疫球蛋白治疗反复性自然流产疗效较好，提高妊娠成功率、改善妊娠结局[18]。抗栓塞、抗凝及免疫抑制剂的使用有效，也是对笔者观点的支持。

综上所述，孕妇外周血LA、Hcy及ACA水平升高，对孕早期诊断流产风险有一定的临床意义；同时Hcy水平与FA浓度呈相关，可作为育龄或者早孕女性评价和预测反复自然流产的敏感性指标。