联合营养支持与结直肠癌预后关系的临床研究*

马艳梅，常箫匀

（锦州医科大学附属第一医院 护理部，辽宁 锦州 121000）

结直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤[1-2]，约30%的结直肠癌患者存在不同程度的营养不良现象，增加并发症的发生率和病死率[3-4]。长期的肠外营养（parenteralnutrition, PN）支持不利于术后康复[5]；肠内营养（enteral nutrition, EN）可维持肠黏膜细胞结构与功能完整，但存在局限性。黎介寿院士提出对结直肠癌患者术后进行EN+PN联合营养[6]。本文对围手术期联合营养支持与结直肠癌患者预后的关系进行探讨，探索结直肠癌术后合理有效的营养支持方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年1月-2015年12月该院普外科手术切除的结直肠癌患者159例。采用数字随机表法将围手术期结直肠癌患者分为术前组和术后组：术前组给予普通的营养支持；术后组分为EN组、PN组与EN+PN组，每组各53例。其中，男性99例，女性60例；年龄42～76岁，中位年龄59岁；结肠癌103例，直肠癌56例，经病理证实均为腺癌。纳入标准：①经结肠镜检查确诊为结直肠癌，术前检查无其他器官转移，术后经病理科验证为结直肠癌；②年龄＞40岁；③手术前未接受过放化疗。排除标准：①严重营养不良；②不耐受肠内营养；③合并患有甲状腺功能亢进、糖尿病等分泌代谢与变态反应性疾病；④术前使用过白蛋白或免疫增强剂；⑤出现肝肾功能异常。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意。3组一般资料的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 营养支持方案

3组术前的营养支持均通过给予普通口服饮食加静脉滴注葡萄糖完成。对EN组、PN组及EN+PN组结直肠癌患者术后进行胃肠减压，术后24 h待患者生命指征平稳后，进行营养支持。

1.2.1 PN组 营养液由葡萄糖和20%脂肪乳剂供能，热量为 125 kJ/（kg·d）（1 cal=4.1840 J），利用外周中心静脉导管或中心静脉导管经锁骨下进行24 h持续匀速滴注。营养液的脂∶糖比为1∶1，氮源由8.5%18复方氨基酸（乐凡命）提供，氮入量0.20 g/（kg·d），热氮比为130 kJ∶1 g，同时补充电解质、维生素和微量元素。

1.2.2 EN组 利用鼻肠营养管缓慢滴注5%葡萄糖氯化钠注射液250 ml后，持续缓慢滴入30%浓度整蛋白型营养液（能全力，荷兰纽迪希亚公司），滴速10～20 ml/h，根据患者的耐受程度，逐渐增加浓度、滴速和滴注量。

1.2.3 EN+PN组 患者术后常规应用PN，此外联合术后24 h经鼻肠管和营养泵连续匀速输注入温生理盐水500 ml，3 d后应用38～42℃整蛋白型营养液（能全力，荷兰纽迪希亚公司），滴注速度由30 ml/h逐渐增加至100 ml/h，用量为500～1 500 ml/d，缓慢减少相应热量的肠外营养的用量，直至采用全肠内营养。

1.3 相关评价指标

1.3.1 营养指标评价 对EN组、PN组及EN+PN组进行营养支持后，对与结直肠癌患者预后相关的营养指标进行评价[包括结直肠癌患者术前和术后白蛋白（albumin, ALB）、转铁蛋白（transferrin, TF）及前白蛋白（prealbumin, PA）水平]。

1.3.2 临床相关指标评价 临床相关指标[分为胃肠功能恢复时间（以肛门恢复排气或排便时间为标准）、平均住院时间及平均治疗费用]，术后感染情况（腹腔感染、肺部感染、泌尿系统感染及切口感染）与不良反应发生情况（腹痛腹胀、腹泻便秘、恶心呕吐、白细胞和血小板减少及电解质紊乱）进行比较。

1.3.3 免疫指标评价 免疫指标：采用流式细胞仪测定患者术前术后T细胞亚群CD3+（%）、CD4+（%）、CD8+（%）及CD4+/CD8+；分别于术前和术后采集外周血标本采用免疫散射比浊法测定血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM。

1.3.4 疲劳指数比较 疲劳指数按Christensens评分标准进行评价：1～2分为健康，睡眠时间正常，剧烈活动才感觉疲劳；3～5分为轻度疲劳，睡眠时间无增多，轻度体力活动才感觉疲劳；6～8分为困乏感，睡眠时间增多，有全身肌肉乏力现象；9～10分为疲劳，不能正常进行日常活动[7]。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用方差分析，两两比较用LSD-t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组手术前后营养指标比较

3组术前ALB、TF及PA比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。3组术后ALB、TF及PA比较，差异有统计学意义（F=4.021、4.976和4.226，P=0.027、0.029和0.034）EN+PN组ALB、TF及PA值高于EN组和PN组（P＜0.05）；而术后EN组和PN组ALB、TF及PA值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 联合营养支持与患者临床预后相关指标分析

2.2.1 3组住院时间及营养费用比较 EN组、PN组及EN+PN组术后住院时间分别为（14.6±2.3）、（13.8±4.1）及（9.5±3.4）d。3组住院时间比较，差异有统计学意义（F=8.416，P=0.028）；EN+PN组住院时间低于EN组和PN组（P＜0.05）。EN组、PN组及EN+PN组术后所需营养费用分别为（33781±487）、（35671±681）及（24138±598）元。3组营养费用比较，差异有统计学意义（F=10.287，P=0.037）；EN+PN组营养费用低于EN组和PN组（P＜0.05）。

2.2.2 3组胃肠道功能恢复情况比较 EN组、PN组及EN+PN组术后第一次排便时间分别为（52.7±13.5）、（59.9±15.9）及（42.8±14.2）h。3 组术后第1次排便时间比较，差异有统计学意义（F=5.119，P=0.017）；EN+PN组第1次排便时间较EN组和PN组快（P＜0.05）。EN组、PN组及EN+PN组术后第1次排气时间分别为（66.4±19.1）、（74.1±15.4）及（56.3±11.8）h。3组术后第1次排气时间比较，差异有统计学意义（F=9.023，P=0.021）；EN+PN组较EN组和PN 组排气时间快（P＜0.05）。

2.2.3 3组术后并发症情况比较 EN组、PN组及EN+PN组结直肠癌术后的不良反应多为轻度，对患者生命安全不构成威胁。3组均未发生急性肠梗阻等严重并发症，主要表现在恶心呕吐、腹泻/便秘、腹痛、腹胀、血小板/白细胞减少及电解质紊乱，均经调整服液速度及温度后症状消失。EN组并发症发生率为20.7%；PN组并发症发生率为22.6%；EN+PN组并发症发生率为9.4%。3组腹泻、便秘情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而在恶心呕吐、血小板/白细胞减少、电解质紊乱及其他并发症的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

2.2.4 3组术后感染情况比较 3组均未发生腹腔感染等严重并发症。EN组、PN组及EN+PN组术后感染主要集中在手术切口感染、肺部感染及泌尿系统感染，经过滴注抗生素和其他抗感染治疗均有好转。EN组术后感染率为5.7%；EN组术后感染率为7.5%；EN+PN组术后感染率为3.8%。3组术后感染情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表1 3组一般资料比较 （n =53）

表2 3组手术前后营养指标比较 （n=53，±s）

表2 3组手术前后营养指标比较 （n=53，±s）

注：1）与同组术前比较，P ＜0.05；2）与同组术后比较，P ＜0.05

PA/（mg/L） ALB/（g/L） TF/（g/L）术前 术后 术前 术后 术前 术后EN 组 238.9±17.3 241.7±20.5 34.6±2.3 32.9±2.9 1.8±0.4 1.8±0.6 PN 组 230.6±23.4 232.9±14.6 33.8±3.6 33.2±5.1 1.7±0.5 1.6±0.53 EN+PN 组 241.5±13.9 263.3±15.11）2） 36.5±3.4 38.1±3.41）2） 1.6±0.3 1.9±0.31）2）F值 14.962 4.226 14.882 4.021 17.274 4.975 P值 0.743 0.034 0.905 0.027 0.513 0.029组别

表3 3组术后并发症情况比较 （n =53，例）

2.3 联合营养支持与患者预后免疫指标分析

2.3.1 3组术后血清免疫球蛋白水平比较 EN组、PN组及EN+PN组术前血清免疫球蛋白各指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。3组术后血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；3组术后血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平均高于术前。EN组和PN组IgA、IgG及IgM水平术前术后比较、差异无统计学意义（P＞0.05）；EN+PN组术后血清免疫球蛋白各指标高于EN组和PN 组（P＜0.05）。见表 5。

表4 3组术后感染情况比较 （n =53，例）

2.3.2 3组术后T细胞亚群水平比较 3组术前术后T细胞亚群水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。3组术后T细胞亚群CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比较，差异有统计学意义（F=6.359、5.631和4.885，P=0.035、0.027和0.021）；EN+PN组术后T细胞亚群CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+水平均高于术前（P＜0.05），而术后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于EN组和PN组（P＜0.05）；PN 组术后 T细胞亚群 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+均低于术前（P＞0.05）。见表 6。

表5 3组术后血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平比较 （n =53，g/L，±s）

表5 3组术后血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平比较 （n =53，g/L，±s）

注：†与同组术后比较，P ＜0.05

IgG IgA IgM术前 术后 术前 术后 术前 术后EN 组 6.35±1.24 7.23±1.74 1.06±0.37 1.35±0.63 0.88±0.15 1.01±0.27 PN 组 6.26±1.35 7.68±1.86 1.08±0.33 1.41±0.59 0.85±0.23 1.03±0.36 EN+PN组 6.33±1.18 10.23±1.38† 1.04±0.25 1.89±0.67† 0.86±0.16 1.21±0.24†F值 15.226 2.184 12.394 5.749 17.108 6.367 P值 0.623 0.018 0.081 0.026 0.179 0.031组别

表6 3组术后T细胞亚群水平比较 （n =53，±s）

注：†与同组术后比较，P ＜0.05

CD3+/% CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后EN 组 50.25±5.23 56.81±4.98 37.72±3.56 37.56±4.23 21.27±2.38 20.82±4.56 1.82±0.33 1.75±0.29 PN 组 51.93±6.34 49.87±5.74 39.13±4.25 35.91±4.38 20.96±2.14 20.18±3.97 1.87±0.29 1.82±0.37 EN+PN组 50.66±5.24 58.44±5.16† 36.95±3.97 39.72±5.12† 20.53±3.09 20.09±7.19 1.80±0.27 1.93±0.31†F值 17.998 6.359 14.261 5.631 12.203 15.920 17.396 4.885 P值 0.127 0.035 0.669 0.027 0.071 0.603 0.822 0.021组别

2.4 联合营养支持与患者预后疲劳指数分析

EN组、PN组及EN+PN组术前疲劳指数分别为（8.49±0.47）、（8.38±0.59）及（8.41±0.49）分 ；3 组术前疲劳指数比较，差异无统计学意义（F=18.630，P=0.852）。EN组、PN组及EN+PN组术后疲劳指数分别为（7.83±0.98）、（6.97±0.75）及（4.98±0.82）分；3组术后疲劳指数比较，差异有统计学意义（F=6.271，P=0.036）；EN+PN组疲劳指数较EN组和PN组下降（P＜0.05）。

3 讨论

外科根治性手术是治疗结直肠癌的首选方案，但该疾病大部分患者术前因肿瘤生长或机体摄取营养障碍存在一定程度营养不良、免疫功能相对低下，围手术期内手术创伤应激联合作用也导致机体免疫功能受损[8]。研究表明，术后早期营养支持可为患者提供营养及维持氮平衡、维护细胞的新陈代谢、参与调控机体生理功能和组织的修复、加快患者手术切口的愈合及加速病人的恢复[9-10]。此外，结直肠癌术后数小时后即可恢复小肠蠕动、消化及吸收功能，3～5 d恢复大肠功能，该生理特性使结直肠癌术后早期肠内外营养成为可能[11]。

在营养指标方面，PA测定其在血浆中的浓度对于了解蛋白质的营养不良时具有更高的敏感性[12]。ALB水平与危重症病人的预后有相关性，可以作为个体营养状态的评价指标[13]；TF是血浆中主要的含铁蛋白质，在营养不良时下降可作为营养状态的评价指标[14]。笔者的研究显示，小肠功能术后数小时内即可恢复，EN+PN联合营养支持方式比较符合小肠的吸收特点，可被早期吸收利用、增加机体营养及维护肠道屏障。

临床相关指标，EN+PN组缩短患者的住院时间；营养费用，EN+PN组减少患者所需的营养费用，这与张云庆对早期肠内营养联合肠外营养在结肠癌术后机体功能恢复影响的研究成果相吻合[15]。肛门排气和排便说明肠道内环境相对稳定，肠道蠕动、分泌及吸收功能恢复良好[16]，因此可将肛门排气时间及排便恢复时间作为反应结肠癌术后患者肠功能恢复的重要指标。胃肠道功能恢复情况，EN+PN联合营养支持方案可加速肠道蠕动，笔者推测是因为其可对肠道产生机械性刺激，完成肠黏膜能量供给的生理过程，对消化道产生正向调节、加速肠道粘局部的血液循环、消除肠黏膜萎缩现象，加速营养物质吸收和患者的恢复[17]；术后并发症和感染情况，EN+PN组更能直接改善患者机体的营养状况和免疫功能。值得注意的是，由于营养液的摄入量、浓度及滴注速度的不同，EN+PN组容易产生腹胀和腹泻等常见的消化道并发症，在本文中也得到充分的验证。为降低这类消化道反应的出现，应对营养液进行温育至人体温度37～42℃，滴注速度由慢到快、滴注浓度由低到高[18]。

研究表明，围手术期内结直肠癌患者大量丢失、消耗血清补体和免疫球蛋白，导致机体出现免疫细胞抑制现象[19]。消除或弥补手术创伤导致的应激性、缓解免疫细胞抑制现象，稳定机体内环境是相关医护工作者面临的难题。在本研究中，3组术后血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平均高于术前，提示EN+PN联合营养支持更能改善体液免疫功能，这也与陈光等人报道的CD4+高于术前、治疗组术后除CD8+外，其他免疫学指标均高于同期对照组的报导吻合[20]。实验结果显示，EN+PN联合营养支持还可有效地减轻患者的术后疲劳综合征。

综上所述，围手术期肠内外联合营养支持可改善由手术和病程进展导致的营养不良和免疫功能迅速降低。与单纯的肠内营养和肠外营养相比，在维持营养状态、免疫功能和肠道功能恢复、节约营养开支、减少感染性并发症及改善患者的疲劳指数方面具有很大优势，笔者认为合理的个体化营养支持方案对结直肠癌患者的预后至关重要。EN+PN营养量与术后感染率和不良反应发生率的关系、营养液的给予方式与递增速度等这些具体的EN+PN联合营养支持细节也是笔者日后的工作重点。