开颅视神经减压术与内镜下视神经减压术疗效的Meta分析*

苏家豪，林少华，王辉，林其昌，李亮明，刘惠娇

（1.中山大学附属第三医院 神经外科，广东 广州 510630；2.中山大学附属第一医院 神经内科，广东 广州 510080）

创伤性视神经损伤是神经外科一种常见的疾病，常造成患者严重的视力障碍、遗留严重后遗症[1]。国内外研究显示，创伤性视神经损伤发生率在闭合性颅脑损伤中约为2%～6%。针对该病临床常采用视神经减压术打开视神经管减轻视神经压迫，从而改善患者预后[2]。目前存在两种广泛应用的手术方式（开颅手术和神经内镜下视神经减压手术），针对两者手术效果如何仍存较大争议[3]。本研究旨在对比开颅及内镜下视神经管减压术对创伤性视神经损伤的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 纳入、排除标准

纳入标准：①公开发表的病例对照及随机对照实验回顾性研究病例报道；②研究对象为颅脑损伤引起的视力障碍患者；③术后采用开颅或内镜下视神经减压术进行治疗；④具有完整的随访数据（术后视力恢复情况及并发症等）。排除标准：①其他疾病引起的视神经压迫；②重复文献；③病例数＜5例。

1.2 分组

根据手术时机、是否存在是神经管骨折、术前视力对纳入结果分为手术时机＜7 d组及≥7 d组；术前存在视神经管骨折组及无视神经管骨折组；术前视力无光感（no light-sensitive, NLS）组及术前视力＞NLS组。分别对各亚组进行Meta分析寻找各亚因素与手术效果的关系。

1.3 检索策略

计 算 机 检 索 以“transnasal endoscopicoptic decompression”“TEOND”“traumatic opticneuropathy”“TON”“decompression of optic canal”“endoscopy”“surgical interventions”“transcranial decompression”为英文检索词。检索Pub Med的（1980年1月-2017年5月）、EMbase（1980年1月-2017年5月）、Cochrane临床试验数据库（2017年第2期）；以视神经管减压术、神经内镜、经颅视神经管减压术、外伤性视神经病及外伤后视神经损伤为中文检索词，检索中国生物医学文献数据库（CBM，1980年1月-2017年5月）、维普网（VIP，1980年1月-2017年5日）、中国期刊网全文数据库（CNKI，1980年1月-2017年5月）及万方数据库（1980年1月-2017年5月）。计算机检索采用主题词与自由词相结合方式，并根据具体数据库进行调整。

1.4 文献筛选和资料提取

由2位研究人员（SJHBYY）独立阅读纳入研究的题目和摘要，在排除不符合纳入标准的研究后，对可能符合纳入标准的研究索取全文阅读，以决定是否符合纳入标准。2位研究人员交叉逐一核对独立纳入文献的结果，存在分歧又难以确定是否纳入的文献通过讨论或与第3位研究人员协商确定。使用预先设计好的资料提取表提取文献信息，包括题目、作者、发表日期及文献来源，研究对象的一般情况、干预措施及结局指标。

1.5 统计学方法和质量评价

采用Comprehensive Meta Analysis统计软件进行Meta分析。对纳入文献中的有效率、并发症发生率、感染发生率的异质性分析分别进行χ2检验。若异质性检验P＞0.05，认为数值为同质性，则采用固定效应模型；若P≤0.05，认为存在异质性，采用随机效应模型。计数资料采用O^R值及其95%可信区间作为效应量，计量资料采用加权均数差作为本研究的效应指标，各效应量均以95%可信区间表示。若研究间存在临床异质性者，只对其进行描述性分析。必要时采用敏感性分析来检验结果的稳定性。方法学质量评价参照The Newcastle Ottawa Scale非随机试验质量评价标准，对纳入的临床对照试验进行质量评价。

2 结果

2.1 文献的检索及录入

本研究经文献查阅共纳入相关文献3 067篇，经阅读标题将2 046篇文献排除；阅读摘要后排除864篇，剩下157篇文献在阅读全文后因随访不达标及文献重复再剔除117篇，共纳入文献40篇[1-40]、病例数3 199。纳入文献均为队列研究和病例对照研究。见附表和图1。

2.2 手术治疗有效率

2.2.1 开颅手术 将患者视力情况分为无光感、光感、眼前手动、眼前指数及能见标准视力表（≥0.02）5个级别：术后视力提高1个级别者为有效；视力无提高为无效；所纳入文献均采用此标准进行预后评估。共 32 项[1-2，4，6-7，9，13-14，16-17，19-20，22-23，25-26，28-32，34，36-40]研究报道开颅手术有效率（I2=54.872），采用随机对照模型进行分析结果显示，开颅手术总体有效率为为59.1%（95%CI：0.548，0.633），P=0.000]。见图 2。

附表 纳入文献及基本资料

图1 文献的检索和纳入

2.2.2 内镜手术 内镜手术有效评价标准同开颅手术，共 19 项研究[3-5，8，10，12，18，20-21，24，27，33，35，37，39，41-43]报道。内镜手术有效率（I2=26.821），采用固定对照模型进行分析结果显示，内镜手术总体有效率为54.1%[O^R=0.541（95%CI：0.520，0.563），P=0.000]。内镜手术与开颅手术有效率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=8.163，P=0.040）；开颅手术预后优于内镜下减压术。见图3。

图2 开颅手术有效率Meta分析结果

图3 内镜手术有效率Meta分析结果

2.3 亚组分析预后相关因素

2.3.1 手术时机 共 7 项研究[3，5，7，9，21，26-27，42，44]报道手术时机对患者预后的影响（I2=0.000）。采用固定模型进行Meta分析结果显示，手术时机＜7 d患者预后优于晚期手术患者=2.512（95%CI：1.559，4.049），P=0.000]。见图 4。

2.3.2 视神经管骨折 共 5 项研究[2-4，6，41]报道视神经管骨折对患者预后的影响（I2=91.089），采用随机模型进行Meta分析结果显示，视神经管骨折患者与无视神经管骨折患者预后=0.724（95%CI：0.100，5.231），P=0.051]。见图 5。

图4 手术时机，＜7 d组与≥7 d组Meta分析结果

图5 视神经管骨折对预后影响骨折组无骨折组的Meta分析结果

图6 术前视力NLS对预后影响，术前视力为NLS组与术前视力＞NLS组Meta分析结果

2.4 术前视力

共 10 项研究[2，5-6，13，16，19，27，29，38，40]报道术前视力对患者预后的影响（I2=0.000），采用固定模型进行Meta分析结果显示，术前视力＞NLS患者预后优于术前视力NLS患 者=0.156（95%CI：0.080，0.302），P=0.000]。见图6。

3 讨论

对外伤性视神经损伤，外科常采用视神经减压术进行治疗。颅脑外伤伴随的视神经损伤常伴随视神经的肿胀及血供障碍，通过手术打开视神经管，解除对视神经的压迫达到保护甚至改善患者视力的作用[45]。开颅视神经管减压术通过磨除前床突等手段，可以达到对视神经管的充分减压。但是开颅手术耗时长、损伤大，易并发脑脊液漏颅内感染等严重并发症[43]。因此对视神经减压术的探讨一直进行，NORRIS等提出神经内镜如路视神经减压术治疗创伤性视神经损伤，取得良好效果。随着国内神经内镜技术的飞速发展，内镜下视神经减压术得以大量开展。本研究通过系统回顾及Meta分析手段，对近年来相关国内外文献进行分析总结，结果发现开颅视神经减压术在视力改善有效率方面优于内镜下视神经减压术，根据文献检索结果笔者认为可能与以下因素有关：①开颅手术暴露视神经管结构更加充分；②开颅手术在处理视神经管的同时会同时处理合并损伤如硬膜外及硬膜下血肿，降低颅内压有利于视力恢复；③开颅手术在处理视神经伴发损伤如视神经骨折方面有优势。在亚组分析方面笔者发现：视神经管骨折情况与术后视力恢复无明显关系，而早期＜7 d手术及术前视力＞NLS患者预后较好。

本研究不足之处，由于缺乏相应的大型随机对照实验研究，本研究偏移相对较大。且对视神经减压术的手术外辅助治疗还欠缺规范，例如对激素的使用时机及剂量无统一标准。开颅手术入路以及手法也并未统一，影响对结果的分析评价。开颅创伤性视神经损伤常合并其他严重的颅脑外伤，对结果的可信性也产生较大影响。因此，下一步需要大规模的随机对照实验研究证明本结论，且运用大数据手段对患者具体情况进行系统分析。从而更加规范清晰的指导临床应用。

综上所述，开颅视神经减压术的手术有效率优于内镜下视神经减压术。手术应早期进行＜7 d，视力＞NLS患者预后较好，是否存在视神经管骨折与手术效果没有关系。本结果尚需更多的随机对照实验验证。