老年类风湿关节炎患者发生骨质疏松的危险因素分析

蔡淑芬 邢其丹 丰吉南 陈金芳 许秀荣

海南省儋州市第三人民医院骨外科(海南省儋州市那大镇卫生院骨外科)，儋州 571799

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种累及多系统的慢性自身免疫性炎症性疾病，骨质疏松(osteoporosis，OP)是RA常见的合并症之一，OP相关的疼痛和继发骨折严重影响RA患者的生活质量及生存状况[1,2]。近年来 RA 的并发症受到越来越多的关注，并发现老年RA 患者合并OP的比例较高[3,4]。骨密度(bone mineraldensity，BMD)是目前衡量OP的一个客观的量化指标，可用于骨质疏松症的早期诊断及疗效观察[5]。本研究通过检测684例老年RA患者的骨密度，探讨老年RA患者OP的发病情况及相关危险因素，旨在为早期防治RA患者OP的发生，改善患者预后及生活质量提供依据。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2012年1月至2017年9月海南省儋州市第三人民医院骨科住院的684例老年RA患者作为研究对象，男178例，女506例，年龄60～87岁，平均年龄71.4±9.4岁。纳入标准：RA患者符合2010年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)关于RA分类诊断标准，年龄≥60岁者。排除标准：有严重心、肝、肾疾病，恶性肿瘤，内分泌系统疾病，长期服用糖皮质激素，不能配合本次研究者。

1.2 研究方法

1.2.1资料收集：记录所有患者的一般资料，主要包括：年龄、性别、体重指数(BMI)、腰围、既往史、饮食情况、生活质量(HAQ)评分、RA疾病活动性(DAS28)评分及双手X线Sharp评分等。

1.2.2观察指标：检测所有患者的白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、碱性磷酸酶(ALP)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、血清甲状旁腺激素(PTH)、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)、抗环胍氨酸多肽(CCP)抗体及25-羟维生素D3[25(OH)D]等情况。

1.2.3BMD测定：采用美国GE公司的Lunar Prodigy Advance PA+300164型双能X线骨密度仪(DXA)测定。对全部受试者的中轴骨进行BMD测定。骨质疏松症的诊断标准，参照WHO推荐的诊断方法，并结合《原发性骨质疏松症诊疗指南(2011)》，以标准差(SD)值和T值来定量骨密度，进而定义骨质疏松和低骨量。T值为测得的骨密度与同种族、同性别峰值骨密度值相比，其骨密度下降标准差，如有一个或一个以上部位T值≤-2.5 SD为骨质疏松；-2.5 SD

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 基本情况及患病率

684例老年RA患者发生骨质疏松症患者383例(OP组)，总患病率为56.0%(383/684)，其中男性占24.3%(93/383)，女性占75.7%(290/383)，平均年龄75.3±10.2岁，平均BMI(25.73±2.86)kg/m2。未发生骨质疏松症患者301例(非OP组)，其中男性占28.2%(85/301)，女性占71.8%(216/301)，平均年龄67.5±8.8岁，平均BMI(22.36±2.28)kg/m2。85岁以上的老年人骨质疏松症的患病率最高，为94.0%(78/83)。随着年龄的增长，男、女性骨质疏松症患病率均明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同年龄组别0P的发病率Table 1 Incidence of OP in different age groups

2.2 两组一般情况比较

OP组与非OP组的年龄、病程、BMI、摄入钙、ALB、ALP、PTH、ESR、RF、25(OH)D、DAS28评分及Sharp评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组的性别、腰围、臀围、既往史、饮食情况、Hb、BUN、SCr、CRP及HAQ评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 OP组与非OP组BMD比较

OP组的腰椎、股骨颈、全髋骨密度T值均明显低于非OP组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 二分类非条件Logistic回归分析老年RA患者发生OP的危险因素

以有或无OP发生为因变量(OP组：Y=1，非OP组：Y=0)，以单因素有统计学意义的因素：年龄、病程、BMI、摄入钙、ALB、ALP、PTH、ESR、RF、25(OH)D、DAS28评分及Sharp评分为自变量(自变量赋值方式见表4)，按α=0.05水平将这些因素进行二分类非条件Logistic回归分析，发现年龄、病程、ESR、DAS28评分是老年RA患者发生OP的独立危险因素；而BMI、摄入钙、ALB、25(OH)D可能是OP保护因素。见表5。

表2 两组一般情况比较Table 2 Comparison of general data between the two

表3 OP组与非OP组BMD的T值比较

表4 自变量的赋值方式Table 4 The way of assigning the influence factors of OP

3 讨论

OP主要发生在老年人群，是指各种原因导致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性疾病。若OP未能得到有效控制，则可能严重影响老年人群的生活质量并可造成极大的经济负担。RA与骨质疏松症关系密切，是发生OP最常见的继发原因之一，也是RA影像学上的早期改变之一。有研究显示，约60%～80%的RA患者继发OP，RA疾病早期即可出现骨端的骨质疏松表现及不可逆的关节周骨破坏，继而出现全身的骨质疏松改变，甚至导致骨质疏松性骨折[6]。另有研究发现，RA患者的OP发生率较高(22.1%)，约是正常人的2倍(11.4%)[7]。本研究显示，在684例老年RA患者中383例发生OP，发生率高达56.0%。随着年龄的增长，男、女性骨质疏松症患病率均明显增加，以85岁以上的老年人骨质疏松症的患病率最高。老年RA患者OP患病率增加，一方面可能与RA的炎性状态、疾病的高活动度致骨代谢异常、骨破坏、关节侵蚀有关；另一方面也与RA患者应用糖皮质激素、甲氨喋呤等药物治疗有关。刘文等[8]研究表明，644例RA患者发生骨质疏松性骨折占16.6%，是健康人的4.4倍，相当于每6例RA患者中就有1例发生骨质疏松性骨折。

表5 二分类非条件Logistic回归分析老年RA患者发生OP的危险因素

OP早期症状不典型，若认识不够，往往导致漏诊，进而发展为骨质疏松性骨折，使患者的生活质量降低，增加了家庭和社会的负担。越来越多的研究表明，OP是一种多因素共同导致的疾病，与年龄、遗传、生活方式及环境因素等相关[9,10]。本研究对可能影响老年RA患者发生OP的相关因素进行Logistic回归分析，结果显示高龄、病程长、ESR及DAS28评分高是老年RA患者发生OP的独立危险因素，而高BMI、摄入钙、ALB及25(OH)D水平升高是OP的保护因素。其中高龄是老年RA患者发生OP的重要因素，其OR值最高，为1.805。高龄RA患者机体免疫能力显著降低，且随年龄的增长，骨密度逐渐下降，骨矿含量减少，是发生OP的高危因素。袁路等[11]研究也表明，随年龄增加男女组骨折的发生率均明显增加，高龄是骨质疏松性骨折的独立的危险因素。随着老年RA患者的病程不断延长，其关节活动能力不断下降，机体运动负荷降低，骨吸收量超过骨形成量，从而造成患者的正常活动受限。老年RA患者活动受到限制，加上接受光照不足，不能合成足量维生素D，导致甲状旁腺激素分泌增多，肠道钙、磷吸收减少，最终导致OP的发生率升高[12]。石一鸣等[13]纳入121例RA患者，Logistic回归分析性别、年龄、体重、身高、吸烟史、饮酒史等一般资料与OP的相关风险，结果显示高龄[OR=1.043(95%CI：1.002～1.085)]、病程长[OR=1.084(95%CI：1.015～1.158)]可能是RA患者发生OP的危险因素。ESR及DAS28评分是反映RA疾病活动度的有效指标，可以系统性地进行疾病活动评分以监测疾病活动度[14,15]。ESR及DAS28评分高的患者关节肿胀、疼痛和炎症活动程度较高，滑膜液中的炎症因子可促进破骨细胞活性增强，导致骨质丢失，进而增加OP发生的风险。刘瑜等[16]以200例RA患者为研究对象，应用单因素及多因素Logistic回归分析其发生骨折的相关影响因素，发现ESR升高是RA患者发生骨质疏松性椎体压缩性骨折的危险因素。高BMI是OP的保护因素，分析其原因可能是脂肪组织分泌的调节因子可抑制破骨细胞的活性，促进小肠对钙的吸收，防止骨骼中的钙流失，维持骨量和骨质量。另外，高BMI使承重骨骼机械应力增加，通过力学途径增加骨密度。张恒林等[17]研究发现，在老年男性、女性中，高BMI均是OP保护因素，其OR值为0.627(95%CI：0.455～0.814)、0.638(95%CI：0.461～0.837)。ALB水平升高的患者营养状况良好，抵抗力较强，其发生OP的机率较低。摄入足量钙可补充老年人的骨量，缓解老年人骨钙丢失，改善骨矿化，是OP的保护因素。

综上所述，老年RA患者OP的发生率较高，年龄、病程、ESR、DAS28评分是老年RA患者发生OP的独立危险因素，BMI、摄入钙、ALB、25(OH)D是OP的保护因素。重视并尽早对老年RA患者发生OP的风险进行评估，做到早期预防与治疗，有助于减少或延缓老年RA患者的OP的发生，从而最大限度地改善RA患者的关节功能和生活质量。