抗栓疗法对≥80岁非瓣膜病心房颤动病人脑梗死的影响

心房颤动(房颤)作为临床常见的持续性心律失常,近年来随着我国老龄化的发展呈现逐年升高的趋势[1]。非瓣膜性房颤是导致脑卒中和血栓栓塞疾病的独立危险因素,抗栓治疗能有效减少缺血性脑卒中的发生率[2]。本研究回顾性分析88例在我院进行治疗的非瓣膜病房颤病人的抗栓治疗情况,分析抗栓疗法在80岁以上非瓣膜病房颤病人脑梗死中的效果,为临床抗栓疗法的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年2月至2016年7月在我院接受治疗的88例非瓣膜性房颤病人为研究对象,男47例,女41例,年龄80～97岁,平均(87.1±2.2)岁,房颤病程1～14年,平均(5.7±2.4)年。88例病人中高血压42例,糖尿病17例,冠心病 23例,肾功能不全24例,恶性肿瘤15例,慢性心功能不全29例。根据服用药物不同将病人分为抗凝组(32例)、抗血小板组(34例)和对照组(22例),对照组未进行抗凝和抗血小板治疗。纳入标准:(1)年龄≥80岁;(2)病人临床资料完整且经心电图检测确诊为非瓣膜性房颤病人[3]。排除标准:(1)有消化道或颅内出血史;(2)血压≥160/100 mmHg;(3)患有血液疾病的病人。本研究经院伦理委员会审核同意,病人及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法 所有病人在服用抗栓药物前均给予标准化治疗,监测国际标准化比值(INR)、凝血酶时间等。抗凝组服用华法林[生产厂家:赛诺菲(杭州)制药有限公司,国药准字J20130083],75 mg/d,抗血小板组服用阿司匹林(生产厂家:拜耳医药保健有限公司,国药准字:J20130078),100 mg/d。15 d为1个疗程,进行6个疗程,每组治疗方案稳定后每3个月随访1次,共随访1年。

1.3 评价指标 根据病人病历资料记录病人性别、年龄和临床诊断,收集病人房颤诊断后脑梗死发生情况。记录2组病人的出血事件,包括皮肤瘀斑、牙龈/鼻出血、皮下血肿、上消化道出血和颅内出血。房颤时间指房颤初发时间到脑梗死发作时间。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计数资料以例数及率描述,组间比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差描述,组间比较采用成组t检验。危险因素分析采用非条件Logistic回归分析,自变量的剔除选择采用后退法。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组病人脑梗死发生率比较 抗凝组脑梗死发生率为15.63%(5/32),抗血小板组为29.41%(10/34),对照组为54.55%(12/22),差异具有统计学意义(χ2=9.328,P=0.009)。

2.2 脑梗死病人与非脑梗死病人单因素分析 单因素分析结果显示,高血压、冠心病、糖尿病及慢性心功能不全、房颤时间、治疗方案均是脑梗死的影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 脑梗死病人与非脑梗死病人单因素分析

注：①/②/③=抗血小板治疗/抗凝治疗/无抗栓治疗，与脑梗死病人比较，*P<0.05

2.3 房颤后脑梗死影响因素的多因素分析 以是否发生脑梗死为应变量,以前述单因素分析(表1)中P<0.10的因素为自变量,建立非条件Logistic回归模型。回归过程采用后退法以进行自变量的选择和剔除,设定α退出=0.05。回归结果显示,高血压、冠心病、糖尿病、房颤时间较长是房颤后脑梗死的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

2.4 2组病人出血事件比较 抗凝组皮肤瘀斑、牙龈/鼻出血、皮下血肿、上消化道出血事件发生率均小于抗血小板组,2组间总发生率差异具有统计学意义(P=0.001)。见表3。

表2 房颤后脑梗死影响因素的多因素Logistic回归分析

表3 2组病人出血事件比较(n,%)

注：与抗凝组比较，*P<0.05

3 讨论

房颤及脑梗死发生率随着病人年龄的升高而呈上升趋势。相关研究表明,75岁以上老年病人有更高的房颤及脑梗死发生率,给予抗凝或抗血小板治疗能够有效减少心血管事件的发生[4-5]。欧美房颤治疗指南指出,对房颤病人的治疗,需要对病人进行危险评级,中高危病人需进行抗凝治疗,低危病人进行抗血小板治疗[6]。目前临床上使用最广泛的是基于欧美人群调查的CHA2DS2-VSAC评分系统,但因该评分系统未对亚洲人进行研究,因此该评分系统是否符合我国非瓣膜性房颤病人的临床治疗情况尚不明确,在应用该系统前需要进行进一步的研究分析[7-8]。

脑梗死的发病原因为机体某动脉血管出现闭塞后,周围组织血液供应量明显减少,营养及氧气输送量减少导致中心区坏死[9]。由于坏死区域存在侧支循环,脑梗死影响尚未达到不可逆转的程度,因此如何防止微血栓的形成,减少血管阻塞对脑组织的损伤,同时对不完全闭塞的血管进行有效疏通,保持有效微循环尤为重要。相关研究显示,使用抗凝、抗血小板聚集疗法能有效增加缺血半暗带脑血流,降低半暗带内脑血流下降概率,减少缺血半暗带侧支循环微血栓的形成,增强半暗带神经元活性,保护神经功能,有效防止脑梗死的发生[10]。

本研究结果显示,抗凝治疗组脑梗死发生率为15.63%,抗血小板治疗组为29.41%,说明阿司匹林抗栓效果明显低于华法林。在不良事件方面,抗凝组出血事件的总发生率低于抗血小板组(P<0.05),表明抗凝治疗能够有效减少此类不良事件,降低出血风险。

早期相关研究已经证实,房颤是影响脑梗死的独立危险因素,同时年龄、性别为不可干预的危险因素。我国脑血管疾病防治指南中规定,高血压、糖尿病、心血管疾病等为可干预因素[11]。本研究纳入了部分危险因素进行Logistic回归分析,结果显示除高血压、冠心病、糖尿病、慢性心功能不全外,房颤时间也是房颤后发生脑梗死的独立危险因素,因此,在进行血栓栓塞风险评估时,高龄病人的房颤病程也应成为制定抗栓方案时值得参考的因素之一。

本研究为回顾性研究,选取病人例数较少,无法对抗栓疗法在超高龄病人的应用效果进行更为深入的研究,且本研究选取病人年龄偏高,病程时间长,身体情况差,长期治疗效果差。在今后的研究中需要增加样本量,对病人进行全面检测,确保病人身体状态良好,同时对抗栓治疗与病人死亡的之间的关系进行探讨。

综上所述,房颤时间是影响非瓣膜性房颤病人脑梗死的独立危险因素。抗凝治疗对脑梗死的发生具有保护作用,且出血风险低，超高龄病人治疗中应以抗凝治疗为主。