超声引导下隐神经与坐骨神经联合阻滞在老年病人中的应用观察

有研究表明,坐骨神经联合隐神经阻滞应用于下肢远端手术麻醉效果与椎管内阻滞相当,并且不良反应更少[1]。随着超声引导下的神经阻滞应用日益广泛,采用超声引导定位隐神经阻滞成功率很高。在大腿,隐神经全程位于缝匠肌深面,先伴行股动脉进入收肌管,至大收肌末端附近则伴行膝降动脉出收肌管,根据缝匠肌以及收肌管内隐神经与股动脉的解剖关系,以缝匠肌和股动脉作为标志行超声引导下隐神经阻滞成功率极高。我院自2014年以来采用超声引导下隐神经联合坐骨神经阻滞使得踝关节区域手术神经阻滞效果更完善,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究获本院伦理委员会批准,并与病人签署知情同意书。选择2014年1月至2017年11月在本院择期行单侧踝关节骨折(左右不限)切开复位内固定手术60例,男36例,女24例。年龄60～76岁,性别不限,体质量45～85 kg,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级,其中有5例合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)2种以上病史被列为ASAⅢ级。入选病例均无局麻药过敏史,无凝血功能异常,无穿刺点局部感染或全身感染,无周围神经病变,无毒品药物滥用史,无严重心肺功能异常。采用随机数字表法将病人随机分为A、B组,每组30例。B组采用超声引导下隐神经与坐骨神经阻滞;A组采用腰麻。

1.2 麻醉方法 入室后常规使用PHILIPS MP40监护仪监测血压(BP)、心电图(ECG)和指脉搏氧饱和度(SpO2),常规鼻导管吸入2 L/min氧气。开放外周静脉通路后以0.5μg/(kg·h)速率泵入右美托咪定(江苏新晨医药)。B组病人于超声引导下行大腿中段内收肌管隐神经与坐骨神经联合阻滞。病人取平卧位,消毒铺巾后,将超声高频探头置入无菌套内(12 MHz高频探头,百胜公司,意大利)横向置于髂前上棘与髌骨之间的中点,辨认缝匠肌、股动脉、内收肌管(图1)等。使用神经阻滞专用穿刺针(河南驼人医械公司)采用平面内进针,超声显示定位成功后,注射0.5%罗哌卡因(AstraZeneca公司,瑞典)10 mL,注药过程中超声图像可见局麻药在内收肌管扩散。再嘱病人侧卧位,患侧在上,髋关节屈曲30°。将超声探头垂直股骨放置于腘窝横纹的表面,找到腘动脉,在腘动脉外侧浅面找到两个高回声、中央蜂窝状圆形结构,为胫神经和腓总神经,向近端追踪到坐骨神经分叉处之上,大腿中段位置为目标神经(图2)。用直径0.7 mm长10 cm的穿刺针行神经阻滞,采用多点鞘内外注射0.5%罗哌卡因20 mL,尽量使局麻药液充分包绕坐骨神经干鞘及周围(图3)。A组则在侧卧位下L3～L4腰椎间隙穿刺行蛛网膜下腔阻滞,使用腰麻穿刺包(驼人公司),蛛网膜下腔注入使用脑脊液(CSF)稀释的等比重0.5%罗哌卡因3 mL。

图1 大腿中段隐神经(位于缝匠肌与内收肌、股动脉间隙)

图2 大腿中段股后短轴平面坐骨神经超声图像

图3 大腿中段股后短轴平面坐骨神经注药后超声图像

所有操作均由同一位资深的麻醉科医师完成,由另外两位资深麻醉医师分别进行阻滞效果评估、术中麻醉管理与数据收集记录。

1.3 观察指标 (1)阻滞前(T0)、阻滞后10 min(T1)、30 min(T2)、术毕(T3)的平均动脉压(MAP)、心率(HR);(2)阻滞起效时间、阻滞维持时间:阻滞起效时间是指注药完毕至目标区域针刺痛觉消失时间,阻滞维持时间以切口痛觉恢复作为标志;(3)芬太尼使用量:根据病人术中疼痛视觉模拟评分(VAS)酌情给予芬太尼,使病人术中VAS评分≤3分;(4)统计术后病人满意度(术后第3天询问病人下次内固定取出术,是否愿意再次接受此种麻醉操作。回答为是即判定为满意,回答为否即为不满意);(5)不良反应:记录术中及术后低血压、低氧血症、恶心呕吐、头痛、腰部酸痛或穿刺点疼痛及尿潴留等并发症。

2 结果

2.1 一般资料 2组病人均顺利完成手术,手术区域阻滞完善;2组病人在年龄、性别、体质量、ASA分级、手术时间方面比较差异无统计学意义。见表1。

表1 2组病人一般资料比较(n=30)

2.2 阻滞效果及病人满意度 B组阻滞起效时间稍慢于A组,但术后无痛维持时间明显长于A组(P<0.01);B组术中VAS评分较A组稍高,但在给予小剂量芬太尼以后均≤3分,普遍能够很好耐受;2组病人术中芬太尼使用量无明显差别;B组手术满意度明显高于A组(P<0.05)。见表2。

2.3 血流动力学改变 2组病人麻醉前MAP、HR差异无统计学意义;A组MAP、HR在T2、T3时间点较T0点数值有明显下降(P<0.05),而B组MAP、HR各时间点比较差异无统计学意义。见表3。

表2 2组病人阻滞效果比较(n=30)

注：与A组比较,*P<0.05

表3 2组病人血流动力学比较(n=30)

注：与T0比较,*P<0.05

2.4 不良反应 低血压、恶心呕吐、尿潴留、穿刺点疼痛等不良反应全部发生在A组,有4例低血压、4例术后头痛、2例因低血压导致恶心呕吐以及2例术后尿潴留。总共有3例轻度低氧血症(SpO2<90%)发生,2例在B组,1例在A组,经托起下颌后均得以改善。2组不良反应发生率比较,差异有统计学意义(43.3% 比6.66%,P<0.05)。

3 讨论

以往下肢远端骨折,比如踝关节、胫腓骨远端、足部手术主要选择腰麻完成,虽然此麻醉方式阻滞完善,起效快,但由于节段性阻滞交感神经,易出现血流动力学紊乱,增加了呼吸、心血管疾病病人的麻醉手术风险。因此,对于拒绝接受腰部穿刺、有腰部穿刺禁忌证(比如腰背疼痛、腰椎手术创伤史、穿刺部位感染及凝血功能障碍)或有穿刺困难的老年病人来说,外周神经阻滞应该是一个比较理想的选择。

外周神经阻滞相对于全麻和腰麻来说具有全身生理影响小,术后镇痛完善,利于病人早下床、早活动等优点,能使病人住院时间缩短,术后疼痛、恶心呕吐及尿潴留的发生率降低,故越来越受到病人和外科医生欢迎。而超声引导下的神经阻滞又有其独特的优势:首先,超声可以精确定位神经和穿刺针的位置,减少穿刺次数,提高成功率。其次,由于超声引导可以使穿刺针更接近神经,而且能多点注射,有利于局部麻醉药在神经周围均匀分布。所以麻醉起效更快,局麻药用量减少。最后,现有的多数报道都认为,超声引导的神经阻滞可以减少并发症的发生[2]。

本研究显示超声引导下的大腿中段隐神经并坐骨神经阻滞的成功率与腰麻相当。在此节段,大腿前面股动脉清晰容易辨认,与隐神经位置稳定,是一个可靠的标志物[3];位于后方的坐骨神经已穿出臀大肌下缘,于股二头肌长头与大收肌之间下行,位置相对表浅。大腿中段坐骨神经支配膝关节以下小腿、 踝外侧面以及除了内侧面的整个足部,而足内侧面受隐神经支配[4]。故大腿中段坐骨神经并隐神经阻滞十分适用于足踝部位手术。

本研究显示,超声引导下神经阻滞组与腰麻组,麻醉效果均满意。B组在超声引导下穿刺途径明确,一次注药后效果完善,与传统穿刺相比不仅成功率明显提高,也避免了因注药点不准确、反复注药导致的药物过量及不良反应的发生。本试验均未出现局麻药中毒表现,提示所使用局麻药的浓度和剂量是安全的[5-7]。本研究显示,A组注药15 min后出现BP下降,4例65岁以上病例需使用麻黄碱纠正,这与椎管内麻醉对交感神经较广泛阻滞有关[8]。而B组对交感神经影响轻微,即使进行双侧阻滞,对老年人血流动力学影响仍十分有限,提高了麻醉安全性。B组阻滞起效时间比A组略长,而痛觉恢复时间显著长于A组。提示外周神经阻滞可延长术后镇痛时间,减少术后镇痛药的用量,更利于病人的恢复。外周神经阻滞对胃肠功能无影响,术后无需禁饮食。A组病人术后常规需禁饮食6 h,术前的禁食水和术后因较高麻醉平面对进食的顾虑均会导致病人脱水和饥饿,不仅对生理产生不良影响,增加麻醉风险,而且会增加病人的不适感,降低病人满意度。

综上,选择超声引导下隐神经联合坐骨神经阻滞用于老年病人下肢手术安全、便捷、有效。