52例老年上皮性卵巢癌病人的临床特点及预后相关因素分析

卵巢癌是目前最常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率位居妇科常见恶性肿瘤的第三位，但致死率居于妇科恶性肿瘤首位[1]。目前临床治疗卵巢癌以手术联合辅助性放化疗为基础，对于基础治疗效果欠佳的卵巢癌病人，给予免疫治疗、生物治疗和分子靶向治疗等。但由于卵巢癌临床病理类型众多，起病较为隐匿，扩散快，疗效不佳，且呈病人年轻化及发病率逐年上升趋势，缺乏有效的早期筛查及诊断方法，一般确诊已属晚期阶段，复发率高，生存率低。本研究回顾性分析2010～2012年52例经手术确诊的原发性上皮性卵巢癌老年病人，探讨影响卵巢癌预后的相关因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010～2012年在我院初次手术病理诊断为原发性上皮性卵巢癌的病人52例，年龄60～80岁，平均(65.80±3.16)岁，其中浆液性卵巢癌38例，黏液性卵巢癌7例，子宫内膜样卵巢癌5例，透明细胞癌1例。术前接受辅助化疗病人5例。

1.2 治疗方法 所有病例均接受手术治疗，基本手术方式：子宫切除术+双侧附件切除术+大网膜切除术+阑尾切除术+盆腹腔肿瘤病灶切除术，部分行盆腔淋巴结切除术和(或)腹主动脉淋巴结切除术，3例行姑息性肿块切除。满意的肿瘤减灭术以残留灶直径<1 cm 为准。术前评估病情难以顺利行满意的肿瘤减灭术者先行1～3次辅助化疗后手术。术后 7～21 d常规开始以紫杉醇联合铂类的静脉化疗或静脉联合腹腔灌注的辅助化疗，初次化疗疗程为 6～8周期，间隔3～4周。手术分期参照FIGO分期(2006年)。

1.3 随访 采用门诊定期复诊或电话随访方式确定生存期，开始时间为手术日期，随访截止到2017年12月，总生存时间自确诊时间至死亡或随访截止时间。

1.4 统计学分析 利用SPSS 20.0统计软件进行统计分析和处理，计数资料采用卡方检验进行单因素分析，利用Cox比例风险模型进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生存情况 52例病人中，无术后复发或转移病例7例，死亡30例，1年生存率为84.62%，3年生存率为57.69%，5年生存率为42.31%。手术病理分期Ⅰ期病人10例(19.23%)，Ⅱ期病人9例(17.31%)，Ⅲ期病人28例(53.85%)，Ⅳ期病人5例(9.62%)。

2.2 预后相关因素分析 单因素分析显示，手术残留灶大小、手术病理分期、淋巴转移情况及腹水是否存在是卵巢癌病人预后的重要影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 52例上皮性卵巢癌单因素分析

进一步将单因素分析中有统计学意义的各因素(纳入标准P<0.05)进行Cox比例风险回归分析，结果显示，预后的独立影响因素只有病理分期(Wald=11.348 ，P=0.001)。 见表2。

表2 52例上皮性卵巢癌多因素Cox模型分析

3 讨论

3.1 手术分期与卵巢癌预后的关系 本组资料单因素及多因素分析结果均提示，手术分期对于卵巢癌预后有着显著影响并且是其独立的危险因素。能够在早期得到确诊和治疗的卵巢癌病人生存预后明显好于晚期病人，因为Ⅲ、Ⅳ期肿瘤，盆腹腔转移范围广，常合并腹水的存在(33/52)，使得手术及辅助治疗难度大大增加，在本组资料中，4例病人因盆腹腔广泛转移仅行腹腔镜探查及病灶活检术，5年生存率为0。另一方面，52例卵巢癌病人中，早期病人仅19例(Ⅰ期10例，Ⅱ期9例)，因卵巢深居盆腔，早期多无特异性症状，且缺乏有效的早期诊断手段，一般在妇科查体中偶然发现，因此早期诊断十分困难。盆腔检测、影像学检测以及血清CA125测定三者联合可筛查出一定比例的病人，但用于普通人群的早期筛查仍缺乏立项的特异性及敏感性[2]。2018美国的最新研究显示，对无症状病人单独或联合行经阴道的盆腔B超检查和血清CA125检测并没有降低卵巢癌的死亡率，同时假阳性结果的存在也增加了不必要的手术干预[3]。

3.2 手术残留病灶对卵巢癌预后的影响 通过单因素分析，我们发现残留病灶直径<1 cm的病人预后明显比残留病灶直径>1 cm的病人好。彻底的卵巢癌细胞减灭术可以减少肿瘤负荷对宿主的直接损害，使肿瘤大小呈指数下降，有利于术后辅助治疗，提高生存时间[4]。对于肿瘤较大，或首次发现时已出现广泛的盆腹腔转移甚至远处转移，手术难度大，估计初次手术无法完成满意的肿瘤减灭术的病人，可先行穿刺活检或腹水穿刺活检明确病理诊断，先行2～3个周期的辅助化疗，待病灶缩小或腹水减少后再行肿瘤细胞减灭术并尽可能切除原发及转移病灶，术后继续予以辅助化疗，共6～8个周期。数据分析结果显示，残留病灶的大小可以影响卵巢癌的预后，但并不是其独立危险因素，分析资料发现，尽管早期行满意的肿瘤细胞减灭术，但病人的依从性，如手术后是否完成化疗疗程、复发后是否积极完成治疗，以及手术病理分期等同样是影响病人预后不可忽视的因素。

3.3 术后化疗对卵巢癌预后的影响 根据指南建议，低危型ⅠA、ⅠB期病人术后随访观察，高危型Ⅰ期(分化差或ⅠC期)病人术后化疗3～6个疗程，Ⅱ～Ⅳ期病人术后化疗6～8个疗程。本组资料中，化疗疗程≥6个疗程的病人生存率明显高于<6个疗程的病人。无论临床分期如何，化疗疗程数对延长生存时间、提高5年生存率是有着直接影响的。研究证实，腹腔灌注化疗联合经静脉化疗明显延长生存期，但同时出现导管相关不良反应、胃肠道反应以及肾脏不良反应等[5]。最近研究发现，腹腔热灌注化疗(HIPEC)是一种手术中在高温条件下进行腹腔内化疗的方式，热疗增加了化疗药物在腹膜表面的渗透，并通过损害DNA修复增加癌症对化学疗法的敏感性。临床研究证实这也是一种可以有效延长生存期的化疗途径[6]。同时化疗药物的不良反应以及病人对药物的不敏感也限制了化疗对延长生存期的积极意义，寻找更安全有效的化疗药物，早期预判病人对化疗药物的敏感性，仍是努力的方向。

综上所述，手术病理分期是上皮性卵巢癌病人预后最重要的独立影响因素，手术残留灶大小、术后化疗疗程也是重要的预后相关因素。卵巢癌作为致死率最高的妇科肿瘤，需要积极早期筛查、诊断与干预，重视长期的治疗与随访，对提高老年上皮性卵巢癌病人的生存率至关重要。