老年脓毒症不同临床结局病人肾上腺皮质功能与APACHEⅡ评分的相关性研究

目前,脓毒症是老年人死亡的重要原因,病人病死率为30%～70%[1]。既往研究发现,与其他病人相比,脓毒症病人皮质醇(Cor)水平显著升高,其机制尚未研究明确[2]。脓毒症病人体内呈现炎症的级联瀑布反应,并通过下丘脑-垂体-肾上腺轴系统(HPA)刺激Cor分泌,限制炎症反应,抑制炎症损伤,但Cor水平升高导致机体出现代谢紊乱,部分研究提示Cor水平与病人预后不良相关[3-4]。本次研究旨在对肾上腺皮质功能及急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)相关性进行分析,为临床工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月至2017年3月期间我院收治的82例老年脓毒症病人作为研究对象,其中男61例,女21例,年龄65～89岁,平均(77.5±10.4)岁。根据预后将病人分为2组,其中死亡组19例,生存组63例。纳入标准:(1)病人均符合美国胸科医师学会和危重病医学会(ACCP/SCCM)制定的脓毒症诊断标准[5];(2)病人均自愿参与本次研究。研究经过医院伦理委员会审批,符合医学伦理学原则。

排除标准:(1)昏迷、意识障碍及其他精神神经系统疾病不能配合研究的病人;(2)近期应用过皮质醇类药物、免疫抑制剂及免疫调节剂的病人;(3)合并有库欣综合征、1型糖尿病、肾上腺囊肿瘤及自身免疫性疾病的病人;(4)在ICU中住院时间不满48 h的病人;(5)合并有恶性肿瘤的病人。

1.2 观察指标 所有病人均于住院时、住院1 d、3 d及7 d评价APACHEⅡ评分，比较2组病人的APACHEⅡ评分变化。所有病人均于住院时、住院1 d、3 d及7 d留取空腹血检测肾腺皮质功能指标，取血时间为清晨8：00，病人血游离Cor水平检测采用化学发光法，促肾上腺皮质激素(ACTH)水平检测采用酶联免疫吸附法，试剂盒由上海恒远生物科技有限公司提供。

2 结果

2.1 2组病人一般资料比较 2组病人性别、年龄比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组病人的一般资料比较

2.2 2组病人APACHEⅡ评分比较 2组病人不同时刻APACHEⅡ评分的差异具有统计学意义(P<0.05)。与住院时相比，生存组病人住院7 d的APACHEⅡ显著降低(P<0.05)，死亡组住院7 d的APACHEⅡ评分显著升高(P<0.05)。见表2。

表2 2组病人APACHEⅡ评分比较分)

注：与住院时比较,*P<0.05;与生存组比较,△P<0.05

2.3 2组病人Cor及ACTH水平比较 2组病人不同时刻Cor水平的差异具有统计学意义(P<0.05),住院时2组ACTH水平差异无统计学意义(P>0.05),其他时刻ACTH水平的差异具有统计学意义(P<0.05)。与住院时相比,生存组7 d的Cor及ACTH显著降低(P<0.05),死亡组7 d的Cor及ACTH显著升高(P<0.05)。见表3。

表3 2组病人Cor及ACTH水平比较

注：与住院时比较,*P<0.05;与生存组比较,△P<0.05

2.4 肾上腺皮质功能及APACHEⅡ评分相关性 住院时Cor值(Cor0d)、住院7 d Cor变化值(Cor△)及ACTH变化值(ACTH△)与住院时APACHEⅡ(APACHEⅡ0d)及住院7 d 时APACHEⅡ变化值(APACHEⅡ△)具有显著相关性(P<0.05)。见表4。

表4 病人肾上腺皮质功能及APACHEⅡ评分相关性(r)

注：*P<0.05

3 讨论

HPA的调节对于危重症病人具有重要意义,是帮助危重症病人调动机体快速适应疾病应激状态的重要机制。在正常状态下,下丘脑视交叉神经核合成并释放ACTH释放激素,通过刺激垂体前叶分泌ACTH,肾上腺皮质分泌Cor,应激状态下室旁核感知到压力时间刺激后通过上述途径刺激肾上腺皮质大量合成并释放Cor。对于危重症病人,HPA轴的经典调节作用仍然存在,既往研究发现,脓毒症病人早期即出现ACTH及Cor水平升高;部分学者认为危重病人的炎症因子、神经肽及细胞因子等具有促Cor合成的作用;病人肝功能受损导致Cor清除减少,同时炎性因子使外周激素受体的亲和力下降,出现游离Cor水平升高[6-7]。机体Cor异常分泌直接导致水电解质紊乱和血糖升高,出现代谢紊乱及神经内分泌系统失调[8]。脓毒症病人的HPA功能紊乱,Cor对ACTH的负反馈调节作用受损,病人表现为ACTH及Cor水平升高。部分研究发现Cor水平升高与脓毒症病人死亡密切相关[9-10]。

APACHE Ⅱ评分对于评估病人预后具有良好的效果。本次研究对老年脓毒症病人不同时刻的APACHEⅡ评分、Cor及ACTH进行动态观察,并对其相关性进行分析,探讨肾上腺皮质功能检测在病人预后评估中的作用。

研究中，与生存组相比，死亡组病人入院时APACHEⅡ评分及Cor水显著升高，病人入院时的APACHEⅡ评分与Cor水平呈显著正相关，与既往研究结果一致。生存组病人住院7 d后APACHEⅡ评分及Cor水平降低，死亡组病人APACHEⅡ及Cor水平升高，二者变化值具有明显相关性。神经-体液-免疫调节系统在脓毒症的发生、发展及转归中发挥重要作用，Cor具有强大的抗炎及免疫抑制作用，可限制早期炎性细胞激活，阻断炎症级联瀑布反应[11-12]。此外，炎性因子通过影响外周Cor代谢导致血清Cor水平升高。死亡组病人的Cor及ACTH持续升高提示病人机体存在严重的持续性的炎症反应，病人病情严重。既往研究提示脓毒症病人可表现为多种类型的Cor动态变化，不同类型在死亡率上存在差异[13]，Cor主要参与代偿性抗炎症综合征的发生。生存组病人表现为升高-回落趋势，抗炎症作用拮抗炎症反应，病人内环境趋于稳定；死亡组病人炎症因子刺激Cor水平持续升高，其抗炎作用不足以抑制炎症反应，升高的Cor导致代谢及神经内分泌系统紊乱，加重病人病情[14-15]。

生理情况下,机体ACTH及Cor呈现动态平衡状态,但炎性因子通过HPA及外周等多种机制刺激Cor水平升高,不完全受ACTH水平调节。本次研究中,生存组及死亡组病人住院时的ACTH水平无明显差异,死亡组病人住院7 d内ACTH呈上升趋势,生存组呈下降趋势。ACTH变化值与APACHEⅡ具有明显相关性。死亡组病人存在严重的持续性炎症,ACTH持续上升,病人预后不良。但是本研究存在一定的局限性:本次研究样本量较少,且未进行机制研究,肾上腺皮质功能对脓毒症病人预后的影响有待于进一步研究。

综上所述,老年脓毒症病人的肾上腺皮质功能与APACHEⅡ评分显著相关。