大分割容积旋转调强放射治疗老年肺癌近期疗效观察

老年肺癌病人常合并有慢性支气管炎肺气肿、高血压、糖尿病等多种内科基础疾患[1],对这类年龄超过70岁的特殊人群,合理的抗肿瘤治疗策略尤为关键。尽管年龄不是放化疗的禁忌,但老年肿瘤病人自身的临床特点决定了其放化疗的特殊性。本研究旨在比较大分割容积旋转调强放射治疗(hypofractionated volumetric modulated arc therapy, HF-VMAT)与常规分割动态调强放射治疗(intensity modulated radiation therapy, IMRT)对老年肺癌的近期疗效与不良反应,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月至2017年10月间在我科行放射治疗的41例老年非小细胞肺癌病人,男29例,女12例;年龄71～83岁,中位年龄75岁;中央型肺癌28例、周围型肺癌13例;鳞癌27例、腺癌14例。按照UICC第8版肺癌分期,Ⅰ期4例、Ⅱ期27例、Ⅲ期10例,所有病人影像学均未见远处器官转移。将上述入组的41例病人随机分组,HF-VMAT组20例,IMRT组21例,2组病人一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05),具有可比较性,见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 CT模拟定位:病人仰卧于西门子大孔径CT模拟机上,热塑体膜固定体位,自然呼吸,轴位增强扫描,扫描层厚5 mm,扫描范围需包全两侧肺。

表1 2组病人临床资料

1.2.2 靶区勾画:瓦里安Eclipse计划系统上勾画出原发肿瘤及纵膈淋巴结靶区(gross tumor volume, GTV),鳞癌外扩6 mm为临床靶区(clinical target volume, CTV),腺癌外扩8 mm为GTV,纵隔淋巴结外扩5 mm为CTV。根据常规模拟机透视下肿瘤呼吸动度状况,CTV外扩6～12mm为计划靶区(planning tumor volume, PTV)。

1.2.3 设计放疗计划:所有放疗计划均在瓦里安Eclipse计划系统上完成。HF-VMAT组:应用容积旋转调强放射治疗技术,四个非共面野拉弧照射,床角角度分别为0° 、30° 、60° 、90°。PTV的处方剂量为DT 60 Gy、5～6 Gy/f、10～12f,95%的处方剂量线包绕PTV,PTV外2 cm的处方剂量跌落≥50%。IMRT组:应用动态调强放射治疗技术,6～8个照射野,PTV的处方剂量为DT 60 Gy、2Gy/f,90%的处方剂量线包绕PTV。

1.2.4 执行放疗计划:应用瓦里安True-beam机载CBCT即时验证病人体位,确认无误后按计划执行放射治疗。

1.3 近期疗效及不良反应评价

1.3.1 疗效评价标准:放疗结束后1个月,复查胸部CT,按照实体瘤疗效评价标准(response evaluation criteria in solid tumors, RECIST) 判断近期疗效[2]。病灶消失定义为完全缓解(CR)、病灶最长直径减少≥30%定义为部分缓解(PR)、病灶最长径增加≥20%为疾病进展(PD)、病灶最长径减少<30%且增加<20%为疾病稳定(SD)。

1.3.2 不良反应评价标准:按照北美放射肿瘤协作组 (RTOG)急性放射损伤分级标准,评判HF-VMAT和IMRT 2种不同的放射治疗技术对病人肺、心脏、食管、脊髓等危及器官的不良反应。

1.4 统计学方法 计量资料采用均数±标准差表示,运用GraphPad 6.0行统计分析,2组资料在满足正态分布及方差齐性的前提下采用成组t检验。计数资料组间比较采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 重要危及器官的受量 在放疗计划剂量-体积直方图上分析重要危及器官如肺、心脏、脊髓、食管、大动脉(包括肺动脉及胸主动脉)的受量,未见热点落在气管、食管或大血管上。按照肺癌放疗危及器官的剂量限定标准[脊髓接受照射的最大剂量(Dmax)≤45 Gy;双肺接受20 Gy以上的正常肺体积的百分比(V20)≤28%、接受5 Gy以上的正常肺体积的百分比(V5)≤60%;心脏接受30 Gy以上的心脏体积的百分比(V30)≤40%、接受40 Gy以上的心脏体积的百分比(V40)<30%;食管接受50 Gy以上的食管体积的百分比(V50)<50%]来比照,所有重要危及器官的受量均在正常安全受量范围。HF-VMAT对脊髓、食管、大动脉的保护更好(P<0.05)。尽管IMRT中肺V5明显高于HF-VMAT,但两种计划在肺V20和肺接受照射的平均剂量(Dmean)上差异没有统计学意义,见表2。

表2 重要危及器官的受量

2.2 近期疗效 所有病人均顺利完成治疗,放疗后1个月复查,均未见CR或PD。HF-VMAT组:放疗前全组病人肿瘤平均长径为(4.27±1.59) cm,放疗1个月后复查肿瘤平均长径为(1.70±1.09) cm。近期疗效达PR者16例,占全组病人的80.0%;SD者4例,占20.0%。IMRT组:放疗前全组病人肿瘤平均长径为(4.32±1.84) cm,放疗1个月后复查肿瘤平均长径为(2.53±1.25) cm。近期疗效达PR者12例,占全组病人的57.1%;SD者9例,占42.9%。2组间的近期疗效差异无统计学意义(χ2=1.53,P=0.22)。

2.3 近期不良反应 根据RTOG急性放射损伤分级标准,近期不良反应均为可控的1～2级肺、食管放射损伤,给予积极的对症治疗后症状均能缓解。3～4级的近期不良反应及中枢神经系统不良反应均未发生。其中,HF-VMAT组1～2级放射性肺损伤4例,IMRT组7例(χ2=0.37,P=0.54),HF-VMAT组1级放射性食管炎6例、IMRT组14例(χ2=4.14,P=0.04)。

3 讨论

老年肿瘤占全部肿瘤的60%左右[3],目前尚无特指的老年肿瘤诊治指南。肺癌已成为全球发病率和死亡率均排名首位的恶性肿瘤,随着人口的老龄化,老年肺癌的比例亦越来越高[4-8]。鉴于老年肺癌病人的肿瘤侵袭性相对较弱,同时老年人的内科基础疾患较多,放射治疗成为老年肺癌的一种主要治疗方式。目前放射治疗在肺癌中的应用主要有三种剂量模式和三种技术模式。三种剂量模式分别为立体定向放射治疗[9]、常规分割放疗[10]和大分割放疗[11-12]。三种技术模式分别为三维适形放射治疗[13]、传统的调强放射治疗[14]及容积旋转调强放射治疗[15]。本研究试图探讨HF-VMAT的有效性及安全性,结合老年病人自身临床特点,我们的HF-VMAT分别从放疗剂量模式、技术模式、计划设计模式及验证模式多途径进行了具体的优化。(1)从剂量模式上,考虑到中央型鳞癌病人的治疗安全性,我们采用了5-6 Gy/f的大分割模式,期望让老年病人以最小的创伤、较短的住院时间完成治疗。(2)从放疗技术模式上,我们采用了容积旋转调强放射治疗,较传统的三维适形和调强放射治疗缩短了治疗的时间,让老年病人得到了最佳的治疗舒适度。(3)从放疗计划的设计上,我们采用四个非共面野拉弧照射,同时放疗计划限定:95%的处方剂量线包绕PTV;PTV外2 cm的剂量线尽可能<50%的处方剂量;处方剂量在人体内的体积/处方剂量PTV的体积=1.2～1.4;气管、食管及大血管区域范围内不能有高剂量热点。(4)从体位验证上,我们在病人每次治疗前均采用瓦里安True-beam机载CBCT验证病人即时体位,确保了整个治疗的精准性。

应用上述优化的放射治疗策略,我们治疗了20例入组HF-VMAT的老年非小细胞肺癌病人,同时设置了21例IMRT的对照组。41例病人均顺利完成治疗,从放疗计划上看,在保证PTV受量的情况下,2种治疗模式对肺和心脏的照射剂量没有区别,HF-VMAT组脊髓、食管、大血管的受量较IMRT组低。从近期疗效上看,尽管从统计学上没有差异,但HF-VMAT组PR率上似乎有更好的趋势(80.00%比57.14%),这也许需要更长时间的随访或更高的样本量来体现。从安全性上来看,近期不良反应均为可控的1～2级肺、食管放射损伤,其中HF-VMAT放射性食管炎的发生率更低。以上结果说明HF-VMAT在获得不劣于IMRT疗效的情况下,对正常器官的保护更好、不良反应更小。尽管没有1例病人在治疗过程中出现PD,但我们也遗憾的发现没有1例病人达CR。按照生物剂量换算规则,DT 60 Gy/10-12f相当于常规分割2 Gy的75-80 Gy的生物有效剂量,在这么高生物有效剂量的情况下,仍未达到CR,值得我们进一步思考。我们会在后续的研究中进一步探讨：(1)是否可以进一步提高单次分割剂量如8-9 Gy/f,以达到更高的有效生物剂量,以期进一步提高肿瘤局部控制率;(2)是否可以恰当的加入单药化疗，增加放疗疗效?

综上所述,HF-VMAT对老年肺癌病人安全有效,值得临床进一步推广应用。但本研究样本量尚小、随访时间短,其与立体定向放射治疗及常规分割三维适形调强放疗之间的优劣,尚需要大样本随机对照研究的进一步证实。