谈新农合费用使用情况对群众就医的导向作用

蔡怀茹 宝丰县新型农村合作医疗管理办公室

一、前言

新型农村合作医疗制度实行以来，政府的医保补助政策，使农民的参合率不断上升的同时，对农民就医选择形成了一种导向作用，有些是积极的，有些却不那么正向。为解决这些问题，就必须加强政策宣传、探索按病种付费、按疾病诊断组、按床日、按人头付费等多种医保支付方式，不断完善新型农村合作医疗制度，从而取得良好的效果。

二、我县近十年来新农合费用分析情况

(一)各级定点医疗机构次均住院费用

从图1可以看出，县乡级医疗机构十年间次均住院费用增幅不大，总体在可控范畴，县级以上医疗机构费用增幅上升了近两倍。

(二)各级医疗机构每床日费用

从图2可以看出，县乡级医疗机构十年间每床日费用增幅与次均费用增幅相适应，县级以上医疗机构每床日费用增幅较大。

(三)各级医疗机构次均报销金额

从图3可以看出，县乡级医疗机构十年间次均报销金额总体在2000左右，县级以上医疗机构次均报销金额次均报销金额上升了近5倍。

(四)各级定点医疗机构次均个人自费金额

从图4可以看出，县乡级医疗机构次均个人自费金额十年间变化不大，县级以上医疗机构由4000元上涨到8000元。

(五)参保病人在各级医疗机构就诊人次

综合以上十年来的数据，新农合筹资总额虽逐年增加，医疗机构次均住院费用也在增加；个人次均住院报销金额逐年增加的同时，个人次均住院费用中自费部分也在不断增加，而且个人自费部分增加比例远大于次均住院费用涨幅；由图5看出，往县级、县级以上医院就诊的人次呈逐年增加趋势。

图1

图2

图3

图4

图5

三、近十年费用分析与群众就医间的关联

从以上费用分析来看，新农合筹资总额逐年增大，参合群众报销的总额随之增大，理论上应该是参合群众受益越大，但深入分析，就会发现，各级医疗机构次均住院费用、每床日费用、次均报销金额、次均个人自费金额均在增加，其中乡级增幅最小，次均个人自费金额甚至还呈下降趋势，县级医院的增幅大于乡级医院，而县级以上医院的增幅又远大于县级医院。以上现象说明，一方面参合群众在就医流向上，选择去县级及县级以上医院就诊的呈上升趋势，另一方面参合群众自费金额也越来越高，在县级以上医院就诊患者的实际补偿比较低，增加了参合群众就诊负担，降低了医疗保障作用的群众获得感，与新型农村合作医疗制度政策设计的初衷并不相符，县外补偿费用的增加也加大了新农合基金负担。

四、现行补助政策存在的问题

(一)公立医院规模扩张对基层病源的虹吸效应

随着社会经济的发展，人民生活水平的提高，参合群众的就医需求得到释放，渴望得到能力所及的更好的医疗服务是人之常情。现行的新型农村合作医疗制度补助政策是不分病种，同级医院的起付线、报销比例是一样的。这就导致参合患者但凡经济条件允许，就诊时均首选医疗条件较好的二级以上医院，享受较高水平的医疗服务，于是便形成了小病大治、小手术大做。二级以上医院形成一种虹吸效应：能在乡镇医院治疗的病，却跑到县级医院治疗；能在乡级医院、县级医院做的手术，一定要去市级医院、甚至是省级医院去做。各级医疗机构住院病人的就诊率见图6。

由此看出，乡镇医院住院病人占比越来越少，县级住院病人占比基本持平、县级以上医院住院病人占比持续攀升。面对远远不断流入的基层病源，三级医院不断加床，继而大规模扩建、急剧扩张，住院环境的改善，更加吸引基层病源，从而形成一种恶性循环。这种现象，不仅增加了患者的经济负担，也极大地浪费了医疗资源，分级诊疗格局无法重建，基层医院业务发展举步维艰。

图6 各级定点医疗机构就诊率

表1：

(二)新农合补偿政策问题

报销政策设置如表1：2017年

从政策设置看出，乡级、县级、市级、省级的起付线相差不大，报销比例差距不大。随着经济社会的发展，参合群众的收入有了较大幅度提高，对自身健康状况有了更高的关注，而新农合制度又释放了参合群众的就医需求。农民的就诊趋向开始由重视单次费用支出向享受到更好的医疗服务转移，因此，在就诊过程中自然出现了小病大治现象。例如阑尾炎、胆结石等常规手术，在县级医院和一些乡镇级卫生院就能做，一些患者却跑到市级医院、省级医院，不仅推高了医保支付费用，患者自身承担的医疗费用也在增涨。与新农合“保基本、强基层”“小病不出乡、大病不出县”的政策设计初衷并不相符。

五、解决上述问题的几点探索

(一)改革传统的支付方式

传统的“医保买单不问价”的支付方式，不仅让参合群众经历看病难、看病贵，而且医保基金安全运行也面临着较大压力，改革传统的医保支付模式已成为必然要求。应大力发展以医保付费总额控制为基础，推行按病种、按人头、按疾病诊断组付费等多种方式相结合的复合式付费方式，完善谈判协商、风险分担、激励约束机制，促进定点医疗机构主动规范医疗服务行为和控制医疗服务成本。对于能够在基层诊治的常见病种，应制定差异化的补偿政策，增大各级医疗机构间的起付线差距，扩大报销比例差距，运用经济杠杆引导参合群众合理就医。

(二)改善基层医疗机构服务能力

政府应持续增大对基层医疗机构投入，加强基层医疗机构基础设施建设；加大人才队伍建设与培养力度，改善基层医务人员待遇；实施有效双向转诊；开展基层适宜的手术与治疗，加强与上级医院交流，促进基层医疗机构服务能力的提升，让参合群众在家门口能享受到优质的医疗服务。

(三)加强监督管理，加大宣传力度

推行医疗保险智能监控，强化医疗保险对医疗服务供方的管理监督。以完善医保管理信息化建设为依托，以实行医保医师管理为基础，探索监管重点向医务人员服务行为延伸，通过智能监控、专项检查和病案抽取等形式加强对定点医疗机构的日常监管，对定点机构医药服务行为进行事前、事中、事后全程实时监控，加大违法、违规、违约行为查处力度。通过监督管理，尽可能创造良好的就医环境，方便群众合理选择就医。