硬化性肺细胞瘤与孤立实性结节肺癌的18F-FDG PET/CT特征比较

董烨，吴湖炳，王全师，周文兰，王丽娟，傅丽兰

南方医科大学南方医院PET中心，广东广州 510515； *通讯作者 王全师 wqslph@vip.tom.com

2015年WHO将肺硬化性血管瘤更名为硬化性肺细胞瘤（pulmonary sclerosing pneumocytoma，PSP）[1]，本病临床上多无任何症状，肺内病灶常于胸片检查行PET/CT检查鉴别良恶性，或患者因咳嗽、咳痰等症状行PET/CT检查排除肺癌，或因其他症状行PET/CT检查偶然发现肺内孤立性结节。本研究对行18F-FDG PET/CT检查的14例PSP和18例早期孤立实性结节肺癌的PET和薄层CT征象进行回顾性分析，以探讨两种疾病的影像表现的差异，提高诊断准确率，以避免PSP患者不必要的手术创伤。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2006年7月－2017年6月于南方医科大学南方医院PET中心接受检查的14例PSP患者，均为女性，年龄24～73岁，平均（50.4±12.2）岁。随机选取2011年7月—2017年7月接受全身18FFDG PET/CT检查的18例孤立实性结节肺癌患者，均为肺内单发的孤立性实性结节，排除亚实性结节和磨砂玻璃结节影，纳入直径＜5 cm的结节，其中男14例，女4例；年龄50～77岁，平均（64.3±8.8）岁。所有患者均经病理学检查确诊，分期为T-T2N0M0。

1.2 仪器与显像剂 采用GE Discovery LS PET/CT和Siemens Biograph mCTx扫描仪，回旋加速器为PETtrace（GE公司），18F-FDG通过化学合成模块Tracerlab. FXF-N系统（GE公司）合成。18F-FDG放化纯度＞95%。

1.3 显像方法及条件 受检者空腹6 h以上，平静状态下通过三通管经手背或肘静脉注射18F-FDG（5.5 MBq/kg），注射18F-FDG前测定外周血，确保血糖＜7 mmol/L。注射18F-FDG平静休息约60 min后行全身PET/CT显像。18F-FDG显像扫描范围从股骨中段至颅顶（6～8个床位）。扫描方式包括CT平扫及PET发射扫描。GE Discovery LS PET/CT中CT扫描条件为电压140 kV，电流80 mA，螺距0.875，球管单圈旋转时间为0.8 s，层厚为5 mm，PET发射扫描采用二维采集，3 min/床位。Siemens Biograph mCTx中CT扫描条件为电压120 kV，电流为自动毫安，螺距0.55，球管单圈旋转时间为1.0 s，层厚为3 mm，PET发射扫描采用三维采集，2 min/床位。薄层扫描层厚为1 mm，结节窗位为-600 HU，窗宽为1700 HU；纵隔窗位为30 HU，窗宽为400 HU。

1.4 图像重建及融合图像重建 采用标准OSEM技术，GE Discovery LS PET和CT重建图像层厚均为5 mm，Siemens Biograph mCTx PET和CT重建图像层厚均为3 mm，利用CT透射扫描数据对PET图像进行衰减校正，PET和CT图像传送到工作站进行自动图像融合。

1.5 图像分析 由2位有经验的高年资PET/CT中心医师独立阅片，并记录病灶的部位、数量、大小；对密度均匀、边缘硬化、分叶征、毛刺征、胸膜牵拉征、血管集束征、血管贴边征、钙化及空洞等薄层CT扫描征象进行分析；同时由同一位操作者沿病灶周边勾画感兴趣区（ROI），由计算机计算标准化摄取值（SUV），取最大值（SUVmax）。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，病灶的最大直径及SUVmax以±s表示；两组患者年龄、病灶最大直径及SUVmax比较采用t检验；两组SUVmax临界点的确定采用受试者工作特性（ROC）曲线分析；两组性别、年龄及薄层扫描CT形态学分析采用Fisher确切概率法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PSP术前18F-FDG PET/CT显像结果 本组14例PSP患者共15枚病灶，具体部位及分型见表1。其中8枚18F-FDG PET表现为病灶中央代谢高于边缘，7枚呈斑片状代谢不均匀性增高，病灶最大直径1.1～4.3 cm，平均（2.61±1.01）cm；SUVmax为1.2～6.4，平均3.52±1.65。薄层CT显示15枚结节边缘光滑，边界清晰，其中6枚呈圆形，9枚呈类圆形；薄层CT扫描显示7枚结节密度均匀；3枚呈浅分叶，11枚边缘有血管贴边征（图1），5枚病灶内有偏心钙化。所有结节均无毛刺、胸膜牵拉、血管集束及空洞等征象。

表1 14例PSP的部位及分型（例）

图1 女，52岁，PSP。A、B分别为肺窗CT、PET/CT融合图像；B.右肺中叶见一大小约2.3 cm×2.6 cm×2.5 cm的放射性异常浓聚影（箭），病灶SUVmax为3.4，SUVave为2.7；C、D为薄层CT扫描横断位，显示病灶周围血管贴边征（箭）；E、F分别为组织学类型包含乳头型（HE，×100）和血管瘤样型（HE，×100）

2.2 孤立实性结节肺癌术前18F-FDG PET/CT显像结果所有患者原发灶均为单发病灶，其中周围型10例，中央型8例；腺癌13例，鳞癌5例；位于右肺13例，左肺5例。18F-FDG PET显像显示的18个实性结节病灶最大直径为1.2～4.9 cm，平均（2.41±0.82）cm；SUVmax为3.2～17.2，平均9.02±4.60。18例患者中，中央代谢高于边缘3例，15例代谢明显均匀性增高。薄层CT扫描显示密度均匀的结节共15枚，密度不均3枚；14例呈分叶状改变，6例边缘见毛刺征（图2），胸膜牵拉征11例，血管集束征12例，1例病灶内见小钙化灶，6例有偏心空洞。所有患者病灶均无血管贴边征。

图2 女，61岁，右上肺浸润性腺癌。A、B分别为肺窗CT、PET/CT融合图像；B.右肺上叶见一大小约1.6 cm×1.5 cm×2.0 cm的放射性异常浓聚影（箭），病灶SUVmax为16.2，SUVave为6.7；C、D分别为薄层CT扫描矢状位和横断位图像，显示病灶呈浅分叶，周围伴长毛刺、胸膜牵拉，病灶内部见空洞（箭）；E、F组织学类型分别包含乳头型（HE，×40）和实体型（HE，×200）

2.3 PSP和孤立实性结节肺癌的18F-FDG PET/CT影像学比较 PSP和孤立实性结节肺癌患者性别、年龄及病灶SUVmax比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。本组PSP仅见于女性，而14例（77.8%）孤立实性结节肺癌见于男性。PSP患者发病年龄总体上较孤立实性结节肺癌低，其病灶的18F-FDG摄取也明显低于孤立实性结节肺癌。两组患者在贴边血管征、分叶征、毛刺征、胸膜牵拉征、血管集束征及空洞征等方面差异均有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 PSP与孤立实性结节肺癌在18F-FDG PET/CT显像中的比较

采用ROC曲线对两组患者的SUVmax进行分析，结果显示SUVmax 5.5为最佳截止值，其约登指数为0.655。以SUVmax＜5.5诊断PSP，则敏感度为0.722，特异度为0.933，曲线下面积为0.874，所有的结节中仅1枚（6.7%）＞5.5，其余14枚（93.3%）均＜5.5。以传统的SUV＜2.5诊断为良性病变时，结节中5枚（33.3%）＜2.5，10枚（66.7%）≥2.5。本研究诊断PSP的敏感度为100%，而特异度仅为33.3%。因此，以SUVmax 5.5为最佳截断值对正确诊断PSP明显优于SUVmax 2.5，差异有统计学意义（P=0.002）。见图3。

图3 PSP与孤立实性结节肺癌SUVmax的ROC曲线

3 讨论

硬化性血管瘤是一种少见的肺良性肿瘤，由Liebow等[2]于1956年首次报道，其起源有多种假说，如上皮起源、神经内分泌起源、间叶组织起源、内皮细胞分化及血管起源。近年来，超微结构及免疫组化研究认为本病起源于肺泡上皮增生，特别是II型肺泡细胞，故新版肿瘤分类将硬化性血管瘤命名为硬化性肺细胞瘤，更符合其病变的本质[3]。组织学形态上PSP分为4种类型，即实体型、乳头型、硬化型和血管瘤型。PSP常以混合形式存在，且所占比例不同。既往研究报道其具有淋巴结、叶间胸膜转移或侵犯破坏细支气管以及术后复发等恶性生物学行为，需与肺癌相鉴别[4-5]。因此，本研究对14例PSP患者和18例孤立实性结节肺癌患者进行分析，探讨两者对PET/CT表现的差异，分析两种疾病的代谢特点和薄层CT扫描中病灶的征象，以提高对两者的认识水平。

既往研究证实，绝大多数肺癌病灶代谢明显增高，而大多数良性病变无代谢增高或仅有轻度增高[6]。因此，18F-FDG PET/CT在肺癌的诊断及鉴别诊断方面有独特的优势。但日常临床工作和国外文献也报道PSP存在较高的18F-FDG摄取增高[7-9]。本研究结果显示，14例PSP病灶均存在一定程度的18F-FDG摄取，如以常用肺结节良恶性鉴别阈值SUVmax＜2.5诊断PSP，则本研究诊断PSP的敏感度为100%，而特异度仅为33.3%，无法有效地鉴别两种疾病，与文献报道一致[10]。本研究显示，尽管PSP病变也可出现一定程度的18F-FDG摄取增高，但总体上显著低于孤立实性结节肺癌。以SUVmax=5.5为临界值时可达最佳鉴别；当SUVmax＜5.5时诊断PSP，其诊断敏感度为0.722，特异度为0.933；且SUVmax以5.5为最佳截断值时对正确诊断PSP明显优于传统的SUVmax=2.5，两者差异有统计学意义（P=0.002）。

以上两种疾病的18F-FDG代谢存在差别与不同生物学行为相一致。PSP为偏良性肿瘤，生长缓慢，能量需求较低。既往研究报道PSP在18F-FDG摄取多为轻中度，与本研究结果一致[11-12]。相反，肺癌是恶性肿瘤，细胞增殖快，病灶增长迅速，代谢旺盛，对葡萄糖的需求高。因此，绝大多数病灶呈现18F-FDG明显高摄取。与病灶代谢不同，本研究显示PSP病灶的大小与孤立实性结节肺癌差异无统计学意义，对鉴别诊断无作用。

尽管18F-FDG代谢在一定程度上有助于鉴别PSP和孤立实性结节肺癌；但仅根据SUVmax 5.5进行鉴别，虽然特异度较高，但敏感度仅为72.2%。由于这两种疾病的生物学行为存在明显的差异，两者在形态学方面可能存在不同。本研究结果显示，两者在薄层CT上部分征象存在显著差异，进而有助于鉴别。结合CT（特别是薄层CT）征象有助于更好地进行鉴别。两种病变在血管贴边征、分叶征、毛刺征、胸膜牵拉征、血管集束征及空洞征等方面差异有统计学意义。血管贴边征仅见于PSP（阳性率为73.3%）。董有文等[7]统计增强CT显示82.6%有血管贴边征，与本研究相差不大；而毛刺征、胸膜牵拉征、血管集束征及空洞征仅见于孤立实性结节肺癌，阳性率分别为33.3%、61.1%、66.7%、33.3%，3例PSP病灶存在分叶征，但其发生率明显低于孤立实性结节肺癌（77.8%）。既往研究表明，毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征及血管集束征是诊断肺癌的有力依据[13]。

本研究中PSP仅见于女性患者，而14例孤立实性结节肺癌见于男性患者。既往研究显示，PSP好发于女性，约占83.6%[14-15]。本研究中，PSP患者的平均发病年龄为（50.4±12.2）岁，而孤立实性结节肺癌患者的平均发病年龄为（64.3±8.8）岁，因此从发病年龄来看，PSP患者较孤立实性结节肺癌低。PSP 15枚病灶中，7枚位于右肺，8枚位于左肺；孤立实性结节肺癌18枚病灶中，13例位于右肺，5例位于左肺。分布方面，PSP左、右肺发生比例相当，而肺癌更易发生于右肺，但差异无统计学意义。此外，本研究中1例PSP患者为2枚病灶。既往研究报道PSP可为多发，但极其罕见，在PSP中仅占4%左右[16-17]。由于本研究中两组的例数偏少，故两者在临床方面的差异尚需大样本研究进一步证实。

总之，PSP与孤立实性结节肺癌在代谢和形态学征象上有显著差异。SUVmax 5.5是区分两种疾病的最佳临界值，薄层CT显示的血管贴边征、分叶征、毛刺征、胸膜牵拉征、血管集束征及空洞征有利于鉴别两种疾病，另外结合性别和发病年龄有助于进一步正确诊断。