薄层CT表现为纯磨玻璃结节的原位腺癌与微浸润腺癌的鉴别诊断

陈韵羽，叶嘉颖，曾凤仪，胡启依，关玉宝，潘小环*

1.广州医科大学研究生学院，广东广州 510180；2.广州医科大学附属第一医院放射科，广东广州 510120； *通讯作者 潘小环411941637@qq.com

近年来随着螺旋CT的广泛应用以及人们对健康体检的逐渐重视，肺部磨玻璃结节（ground-glass nodule，GGN）的检出率持续升高，其中大多数为不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinomain situ，AIS）、微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）或浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）。CT多表现为纯磨玻璃结节（pure ground-glass nodule，pGGN）或部分实性结节（part-solid nodule，pSN）。AAH表现为pGGN，直径多＜5 mm，较易诊断[1]；一部分MIA表现为pSN，一部分MIA表现为pGGN，IAC表现pGGN较少，而表现为pGGN的AIS与MIA较常见，因此两者的鉴别诊断较为困难。

随着时间的变化，一部分磨玻璃病灶会逐渐增大和（或）密度增高。自从2011年8月国际肺癌研究会、美国胸科学会和欧洲呼吸学会提出了肺腺癌国际多学科新分类方法[1]以来，表现为pGGN的MIA与AIS病灶的CT鉴别诊断报道较少。国内外报道主要围绕IAC与MIA、AIS两者的鉴别[2-4]；而仅针对表现为pGGN的AIS及MIA的CT鉴别诊断鲜有报道[5-6]。本研究回顾性分析我院经病理证实，且薄层CT表现为pGGN的56例AIS及121例MIA病灶，以期提高临床及放射诊断医师对两者的诊断准确性，为临床治疗及处理方案的选择提供信息。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2012年8月－2016年8月广州医科大学附属第一医院经薄层CT检查、手术病理证实的116例患者共121例MIA病灶（pGGN），其中男37例，女79例；年龄26～74岁，平均（51.60±10.50）岁；78例于常规体检或因患其他疾病检查时发现，7例于肺癌术后复查新发现，31例就诊时出现胸闷、咳嗽、咳痰、气促等呼吸道症状。同时纳入53例患者共56例AIS病灶（pGGN），其中男18例，女35例；年龄19～77岁，平均（53.70±12.00）岁，41例于常规体检或因患其他疾病检查时发现，3例于肺癌术后复查新发现，9例就诊时出现胸闷、咳嗽、气促等呼吸道症状。所有患者术前均接受至少1次螺旋CT检查。

1.2 仪器与方法 应用Siemens Somatom Definitions AS+128排及64排多层螺旋CT，检查前训练患者深吸气和屏气动作，在患者深吸气末屏气状态下进行扫描。患者取仰卧位，扫描范围从肺尖至双侧肋膈角消失。扫描参数：管电压120 kV，管电流为自动毫安秒，矩阵512×512，采集层厚1.0 mm，螺距1.0，常规采用2.0 mm层厚和标准算法重建，部分病变区域加做1 mm重建，部分病例采用矢状位、冠状位重建显示病灶的形态及与邻近结构的关系。

1.3 CT图像分析 由2位有5年以上胸部CT诊断经验的放射科主治医师对图像进行独立分析，审阅意见一致后得出结论。pGGN指在肺窗上为局灶性密度增高影，且整个病灶均不掩盖支气管和血管影。病灶的影像描述包括肺内结节的数量、结节的最大直径（病灶最大层面最大直径）、边缘特征（形态是否规则、是否有分叶征、毛刺征胸膜牵拉）、瘤肺界面（边界是否清晰）、邻近结构改变（是否有胸膜牵拉征）及内部特征（结节平均CT值、是否有空泡征、空气支气管征）。结节最大直径的测量取病灶最大横截面的最大直径，由2位医师分别测量取平均值；CT值的测量通过选取有代表性的1～3个层面，在避开血管、支气管、空泡的前提下，感兴趣区（ROI）的面积尽量包括结节的全部面积（至少包括结节的2/3），且取2位医师分别测量3次的平均值。空泡征指病灶内＜5 mm的透亮影，单个或多个，其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架如肺泡、扩张扭曲未闭细支气管等，部分为肿瘤坏死腔。毛刺征表现为自结节边缘向周围放射状、无分支、直而有力的细线条影，近结节端略粗。空气支气管征是在病灶内含有空气的支气管影像。

1.4 病理诊断标准 按照肺腺癌新分类的要求，所有标本均为手术切除[1]。AIS是一类局限性小（≤3 cm）腺癌。肿瘤细胞仅沿原有的肺泡结构生长（伏壁样生长），无间质、血管或胸膜浸润，可表现为乳头状或微小乳头状生长模式，而肺泡内肿瘤细胞缺如。MIA是局灶性病变（直径≤3 cm）。腺癌细胞以伏壁样生长为主，且浸润灶≤0.5 cm。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0软件。MIA与AIS的最大直径为非正态分布的连续变量，经过对数转换后与平均CT值、年龄的差异比较采用成组资料t检验。以上如差异有统计学意义则用受试者工作特性（ROC）曲线进一步确定两者的最佳截断值；同时计算曲线下面积（AUC）。病灶形态学征象用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 表现为pGGN的AIS及MIA患者一般资料比较MIA与AIS患者年龄、性别差异均无统计学意义（P＞0.05）。MIA及AIS均好发于中老年人，女性较多见，男女比例接近1︰2。见表1。

2.2 表现为pGGN的AIS与MIA最大直径及平均CT值比较 56例AIS病灶最大直径3.50～19.00 mm，平均（8.87±3.00）mm；121例MIA病灶最大直径4.00～30.00 mm，平均（10.19±4.10）mm，两者差异有统计学意义（P＜0.01）。AIS平均CT值（-612.00±98.50）HU，MIA平均CT值（-567.80±111.70）HU，两者差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 AIS及MIA患者一般资料比较

2.3 表现为pGGN的AIS及MIA的形态学特点比较56例AIS病灶与121例MIA病灶在边界、形态、空泡征、分叶征、毛刺征、胸膜牵拉征及空气支气管征方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 表现为pGGN的AIS及MIA形态学特点分析

2.4 最大直径、平均CT值及两者联合ROC曲线分析 表现为pGGN的AIS与MIA病灶最大直径上的最佳截断值为9.25 mm，AUC=0.61，敏感度为47.60%，特异度为72.80%；两者平均CT值的最佳截断值为-565.50 HU，AUC=0.62，敏感度为51.80%，特异度为71.60%；两者联合ROC曲线AUC=0.67，敏感度为51.80%，特异度为84.00%。见图1。

3 讨论

图1 表现为pGGN的AIS与MIA最大直径、CT值、两者联合ROC曲线分析

本研究发现，表现为pGGN的AIS与MIA患者发病年龄及性别差异均无统计学意义（P＞0.05），且均多发生于中老年女性，女性发病率约为男性的2倍，与Mao等[7]的研究结果一致。表现为pGGN的AIS及MIA最大直径ROC曲线的最佳截断值为9.25 mm。当最大直径＜9.25 mm时，病灶为AIS的可能性大；当最大径＞9.25 mm时，病灶为MIA的可能性大。AUC值为0.61，敏感度为47.60%，特异度为72.80%，可见诊断效能稍偏低。本研究中两者最大直径差异有统计学意义，与范艳芬等[8]、何慧等[9]的研究结果一致。MIA为微浸润病变，其中表现为pGGN的MIA生长速度相对较慢，处于MIA的早期阶段，因此在与AIS大小鉴别方面差异有统计学意义，但鉴别效能较低。一旦病变在CT上出现实性成分，则基本可以诊断为MIA，病灶生长速度会加快，此时MIA可能与AIS的最大直径存在显著差异。

组织病理学显示AIS和MIA病灶均由II型肺泡上皮细胞或Clara细胞转变而来，多沿肺泡壁及呼吸性细支气管伏壁样生长，逐渐向周围组织浸润；若无周围浸润和肺泡塌陷，或仅有肺泡壁增厚、肺泡腔内少量黏液和脱落的肿瘤细胞时，则CT图像上表现为纯磨玻璃结节。但随着其病理分级的进展，肿瘤细胞局部多层堆积或伴有浸润、肺泡壁萎陷及刺激纤维成分增生时，其病变大小逐渐增大，密度逐渐增高，其CT表现从局限性的纯磨玻璃密度影逐渐发展为部分实性，表现为部分实性结节（pSN）[10-11]。本研究中表现为pGGN的MIA病灶密度高于AIS，两者平均密度（CT值）差异有统计学意义，表明随着病理分级的进展，其病变密度逐渐增高，CT表现从局限性的纯磨玻璃结节逐渐发展为部分实性结节这一过程的可靠性。杨海等[12]的研究结果也证实了这一结论。本研究CT值的ROC曲线示两者最佳截断值为-565.50 HU。即当CT值＜-565.50 HU时，病灶为AIS的可能性大；当CT值＞-565.50 HU时，病灶为MIA的可能性大。因此，通过观察肺GGN密度的变化有利于判断病理类型及其恶性程度。AIS与MIA的最大直径及CT值的联合ROC曲线的AUC值为0.67，敏感度为51.80%，特异度为84.00%，进一步证明两者的鉴别存在一定困难，但仍可鉴别。本研究获得2个诊断截断值可用于两者的鉴别诊断。

表现为pGGN的AIS病灶较小，边界多清晰，形态均规则，以类圆形或圆形多见，与文献[6]报道的结果相似。表现为pGGN的AIS及MIA病灶的边缘分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征及病灶内空泡征的出现率较低，且差异无统计学意义。空气支气管征在表现为pGGN的AIS及MIA中出现的几率差异亦无统计学意义，但在表现为pGGN的MIA出现几率有稍高的趋势。

目前对于pGGN的处理，临床多根据Fleischner学会指南进行随访或处理[13]。磨玻璃密度病灶增大或实性成分的出现、增加是病变可能进展为侵袭性疾病的征象，临床可作为手术指征。AIS为浸润前病变，MIA为微浸润病变，两者所处的病理及影像表现阶段不同，充分了解其所处的不同阶段，有助于为临床提供更为准确的信息及处理依据。

本文为回顾性研究，纳入病例会存在选择偏倚。在结节的最大直径及CT值的测量上，尽管取2位医师各测量3次的平均值，人工手动测量依然存在一定的测量误差。本研究病例均为纯磨玻璃结节，对表现为部分实性结节的AIS及MIA未进行分析比较，今后可在扩充样本量的前提下，对所有AIS及MIA进行鉴别诊断。

总之，最大直径和平均CT值对表现为pGGN的AIS与MIA病灶鉴别具有一定价值。MIA的平均最大直径及密度均高于AIS。病灶形态、边界、分叶征、空泡征、毛刺征、胸膜牵拉征及空气支气管征等方面对两者的鉴别无显著意义。

志谢：感谢广州医科大学彭土康、张晓瑶、陈晓丹、丁志广、李嘉敏等对本研究提供的支持与帮助。