基于卫生计生部门预算管理背景的公立医院全面预算管理体系构建研究

方福祥

（云南省肿瘤医院，昆明 650118）

《医院财务制度》规定，国家对医院实行“核定收支、定向补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法。作为政府主办的公立医院，必须遵照政府制定的预算管理制度，按照当地财政部门及卫生计生主管部门的要求编制预算并进入财政预算管理体系，实现政府对公立医院财政投入和资源配置的管控。基于这样一个背景，公立医院如何构建一个既满足政府主管部门监管要求又符合医院自身特点的全面预算管理体系，是各公立医院及政府预算改革都应进行研究的重要课题。

一、部门预算与公立医院全面预算的简述

第一，部门预算。部门预算是由政府各组成部门依据其行使职能的需要，按照政府指示和财政部门的要求，组织相关下属预算单位进行本部门收支预算的编报。政府的预算管理以部门为依托，按照部门进行预算的编制，一个部门一本预算。通常情况下，每个部门预算的编制单位既包括行政单位，又包括其下属的事业单位，编制内容主要包括收入、基本支出和项目预算等，由基层预算单位编制，逐级上报、审核、汇总成本部门预算，经财政部门审核并提交立法机关依法批准后执行。卫生计生部门预算就是由卫生计生部门及下属单位按照财政统一的标准、格式及要求编制的综合性预算。公立医院预算是卫生计生部门预算的重要组成部分，医院每年都要按照卫生计生部门的要求进行预算及决算的编报。

第二，公立医院全面预算。公立医院全面预算管理是一种集战略化、体系化，并反映管理者经营思路，高度凝聚战略、战术及具体操作手法为一体的现代医院组织管理模式。全面预算管理的起点是医院的发展战略，核心是医院经营管理的全过程，它通过业务、人财物、信息资源的整合，以及有效的分授权措施、绩效考核等来实现对医院未来整体经营规划的总体安排，是集规划、控制、协调、考评及整合职能为一体的综合性预算管理体系。从内容上来看，医院全面预算主要包括运营预算、资本预算，最后以财务预算为终点。

二、现行卫生计生部门预算管理模式下医院实施全面预算管理存在的主要问题

第一，国家及地方政府主管部门对医院实施全面预算管理尚无细化的规章制度及完善的理论支撑体系。自2012年新《医院财务会计制度》开始实施，全面预算管理理念才被正式引入公立医院，随后仅是在《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》等相关文件中提出一些要求，后续就没有操作性强、完整的、体系化的制度跟进。公立医院全面预算管理应该如何开展，谁来做、如何做、结果如何等都是问题。在这样一个政策环境下，各公立医院虽然在不同程度地推进全面预算管理，但因缺乏实施层面的政府指导意见及制度保障，大部分公立医院的预算管理仅停留在向上级部门编报预算的层面。预算内容不全面，编制方法单一，信息化程度低，预算编报基本没有结合医院战略。加之上级部门对医院预算的执行监督仅限于财政资金，对医院的业务收支预算执行情况采取粗放的管理模式，导致医院全面预算管理体系构建不畅、实施受阻。

第二，医院全面预算进入卫生计生部门预算体系的方式方法受限，导致部门预算与医院全面预算严重脱节。2015年1月1日，我国修改后的《预算法》正式实施，要求实行全口径预算，统筹配置所有收支。自此，医院的部分业务收支预算也进入卫生计生部门预算体系。同属预算，但医院全面预算和部门预算在定义、适用范围、框架结构、发挥作用等很多方面均存在差异，医院全面预算和部门预算一直无法有效衔接，在实践中造成“两张皮”现象。一方面，部门预算因缺少执行基础而难于应用到医院经济管理工作中；另一方面，医院内部细化的全面预算管理方案因得不到财政、卫生等主管部门的批复而缺乏执行依据，从而导致公立医院构建全面预算管理体系不顺畅，部门预算和医院全面预算管理职能无法发 挥，二者的比较分析（见表1）。

表1 卫生计生部门预算和医院全面预算的对比分析

第三，预算编制思路过于专业化，基于财务角度而不是业务角度，业务部门不懂财务术语，使得部门预算及医院预算都难以面向“全员”，在实施层面更是难于为继。据了解，目前大部分医院预算科目的设置与会计科目基本一致，如同部门预算的政府收支分类科目一般专业，必然不可能做到“全员”。因为业务人员不懂财务术语，不懂每个预算科目应该预算什么事项，从而产生为难、抵触情绪。按照这样的思路编制出来的预算变成了主管部门及医院财务人员的“大汇总表和统计表”，无法将预算编制延伸到业务层面上进行分析。

三、卫生计生部门预算管理模式下公立医院构建全面预算管理体系的对策建议

（一）政府主管部门层面

1.财政、卫生计生等公立医院主管部门进一步细化部门预算相关制度，建立健全公立医院全面预算管理制度体系，加强预算改革与会计核算之间的协调性，并对两种核算体系下的预算管理衔接出台具体的操作规定，明确实施层面主管部门与医院的职责及分工。

2.财政、卫生计生等公立医院主管部门加大对医院实施全面预算管理的引导、监督及考核力度。可采取以下措施：一是对公立医院内部细化的全面预算管理方案进行批复，将医院全面预算管理的内容纳入财政预算体系进行监管；二是将医院全面预算管理实施情况纳入上级部门对医院领导的考核中，提高医院对预算管理的重视程度；三是改进预算管控手段及预算绩效考核方式，提供预算管理的有效性。

（二）公立医院层面

1.求同存异，实现部门预算与医院全面预算的有效衔接。公立医院全面预算是卫生计生部门预算编制的基础，卫生计生部门预算是公立医院预算执行的依据，二者既紧密关联又各成体系。公立医院实施全面预算必须在卫生计生部门预算的总框架下开展，因此，医院要构建行之有效的全面预算管理体系，必须做好二者的衔接，求同存异，统筹推进医院全面预算管理和部门预算，构建既满足卫生计生等主管部门预算管理要求，又满足医院内部管理需求的全面预算管理体系。

2.从法律约束性的角度来考虑，部门预算是经过各级人民代表大会审查批准的具有法律效应的文件，二者在预算管理目标、预算编制口径、项目实施要求、政府采购计划、绩效考核目标及预算实施的刚性约束等方面应该保持一致。从管理有效性的角度来考虑，二者应当有所区别，公立医院应在报送上级主管部门预算的基础上，结合医院内部管理需求对部门预算进行补充、细化及完善。如：在卫生计生发展战略的总框架下，细化、个性化医院自身发展战略；结合医院实际情况分解落实预算工作目标，细化内部成本管控要求；在项目预算管理、预算编制内容及方法等方面，对部门预算进行细化补充。通过部门预算和院内预算的相互补充及衔接，避免二者在实践中“两张皮”的情况。

（三）搭建有效的配套体系

1.建立医院四级预算管理组织体系。医院的组织形式决定着医院预算管理的形式，而预算编制的组织形式、编制方法和程序决定着预算管理的工作效率。医院应在现有行政组织基础上，根据预算责任归属、预算归口、预算考核等多方因素，设置四级预算管理组织体系：一级预算组织体系包括党政联席会、预算管理委员会等决策机构；二级预算组织体系是预算管理办公室，负责医院预算管理工作的组织、实施、监督、调整等具体内容；三级预算组织体系是预算归口管理职能部门，负责组织四级预算科室编制归口预算，审核、汇总、监督四级预算科室的预算并上报预算管理办公室；四预算组织体系是各业务科室，属于预算的编制及执行机构。通过四级预算组织体系的建立，明确各级组织、各类人员在医院全面预算管理工作中的工作范围、工作目标、管理权限和工作程序，切实实现预算从基层编起，全员参与，夯实预算准确性的基础，为部门预算及全面预算管理搭建好管理平台。

2.构建医院全面预算管理制度体系。医院全面预算管理本身就是一项系统工程，涉及医院经济管理的方方面面。“统一领导，集中管理”的财务管理体制，也决定了医院全面预算管理制度的高度集中性。因此，医院实施全面预算管理除了要在国家、行业财经法规、制度的前提下开展之外，还要严格按照财政部门预算管理规定、医院财务制度的规定及医院实际情况来制订全面预算管理制度。建议医院从以下四个方面来构建全面预算管理制度体系：一是建立预算管理基本制度，明确推行预算管理的基本依据和规范；二是建立预算管理工作制度，明确预算编制、执行、控制、分析、调整、考核等工作的具体任务、程序、方法、规定等；三是建立预算管理责任制度，实施归口管理，明确各科室、各岗位在预算管理中的职责权，保障预算管理各环节工作的顺利实施；四是完善财务管理制度、人事制度等预算实施保障制度，保障医院预算工作的顺利开展。

3.完善医院预算管理的内容体系。预算要全面，首要要求就是内容要全面，医院应在部门预算的基础上细化预算管理内容，构建一个囊括运营预算、资本预算和财务预算的全面预算管理内容体系。首先，运营预算应将医院的收支全部纳入预算管理，具体包括医疗业务收支预算、财政补助收支预算、科教收支预算、其他收支预算。为有效衔接部门预算与医院预算，提高医院预算管理工作的高效性，确保各口径财务数据的一致性，在运营预算编制科目的设置上，应综合考虑政府收支分类科目、医院会计科目的设置情况及业务科室的接受程度；资本预算应包括医院预算期内进行的所有资本投资活动，如固定资产购置预算、信息类项目预算、基建工程预算等，该部分预算应与部门预算编报的项目预算及政府采购预算同部署，确保编报口径的一致性；财务预算是在运营预算、资本预算的基础上编制的综合性预算，可以综合反映预算期内医院的财务状况、经营成果和现金流量，是对医院经营情况的预测和警示，编制内容主要包括收入支出总预算、预计资产负债、预计收支结余、预计现金流量等。部门预算不涉及财务预算的编制，财务预算的编制是为满足医院内部管理需求。

4.设计合理的预算管理指标体系。医院应改变传统的预算编制思路，打破以往单纯地对收入支出等预算科目以金额的形式进行编报的方式，从业务角度出发设置合理的预算管理指标体系，包括预算目标指标体系、预算项指标体系、预算考评指标体系，实现预算的编制、执行、考核与业务管理的一体化，实行全面综合的预算管理。预算目标指标体系是以财务及非财务指标值的形式量化医院战略目标，设置预算目标指标时应多维度考虑，不仅要从业务层级角度进行预算目标项的分解，还要结合责任主体进行分解，只有将责任落实到主体上的预算目标才是有意义的目标；预算项指标体系是用于标识一系列财务收支科目的预算事项名称，简言之，就是将预算科目业务化、通俗化。预算项的设置应基于业务、直观、简洁、统一、易维护，医院应结合自身需要进行定义和设置，收入预算项可以按来源进行设置，并结合医疗业务管理指标，如门诊人次、住院床日、出院人次、均次费用、药占比等医疗管理指标。通过对这些指标进行引导及管控，一方面，实现了医院医疗质量的管控，且易被业务科室接受；另一方面，这些指标可以顺畅地换算成以金额形式表现的收入预算，实现了收入预算的科学编制。支出预算项可以按用途进行设置，预算项名称的设置可以完全脱离会计科目，由业务科室按照预算项进行预算的编制，对于专业的部门预算、财务预算等报表，可通过对政府收支分类科目、预算项、会计科目进行关联设置来生成，三者的设置及关联举例（见表2）。预算考评指标体系的建立是全面预算考评的核心，医院应当从全局出发，设计合理的考评指标体系，对医院整体的预算执行情况进行公正、客观的综合考评。医院可以将平衡计分卡（BSC）思想及关键绩效指标（KPI）法引用到预算考评指标体系的设计中，同时兼顾时间维度和空间维度，有效结合财务指标与非财务指标。

表2 医院预算项与卫生计生部门预算及医院会计核算衔接举例

续表

5.构建全面预算信息化体系。医院全面预算是一个庞大的系统工程，涉及医院经济管理的方方面面，涵盖业务预算、资本预算、财务预算等内容，需要整合大量的财务及非财务信息。因此，为进一步推动医院全面预算管理工作，搭建全面预算管理信息平台，提高管理效率，医院应做好两方面的信息化建设工作：一是建立医院全面预算管理信息系统，实现预算编制、执行、控制、分析、考核等全程的信息化管理，实现预算管理决策层、管理层和执行层的角色分工和有效控制。二是以全面预算管理信息系统为核心，引入系统接口，将会计核算、成本核算、HIS收费、物流管理、资产管理、合同管理等系统链接起来，搭建沟通协调信息化管理平台。实现信息资源共享，保证预算数据的准确性，保障执行情况的实时反馈；实现医院各级预算科室与各类人员的协同、全面预算系统与业务系统协同；加强医院内部控制力度、深度，避免人为因素干扰，按规程进行全面预算管理，提高医院整体运作效率。