补黄四五汤治疗周围性面瘫的疗效及安全性

骆文婷， 陈泽伟， 伍志勇,2， 陈宝田,2

(1.南方医科大学 中医药学院， 广东 广州 510515； 2.南方医科大学 附属南方医院 中医科， 广东 广州 510515)

周围性面瘫(peripheral facial paralysis)是由茎乳孔(面神经管)内面神经出现急性非特异性炎症水肿[1]所致，属于中医“口僻”范畴，病机为机体正气不足、络脉空虚及卫外不固，外邪侵犯面部经络，血行不畅，经脉失于濡养，导致肌肉弛缓不收，最终出现周围性面瘫[2].近年来其发病率逐渐上升，患者低龄化，且好发人群广泛[3].西医治疗周围性面瘫主要有糖皮质激素[4]、抗病毒[5]、神经营养剂[6]以及外科手术降压[7]等.有25%以上的患者因早期西医无法治愈而出现面肌抽搐、联带运动等永久性后遗症[8]，数年甚至数十年不愈，不仅影响患者的表情运动等生理功能，而且影响其身心健康，严重降低了其生活质量.陈宝田教授自拟补黄四五汤(补阳还五汤+黄连解毒汤+四物汤+五苓散)治疗周围性面瘫，获得显著疗效，现报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年9月至2017年12月在南方医院中医科、神经内科及耳鼻喉科选取符合标准的周围性面瘫患者100例，随机分为2组.治疗组50例，男25例，女25例，年龄6～76岁，平均(41.62±15.66)岁，病程1 d～22年；对照组50例，男22例，女28例，年龄5～68岁，平均(43.14±15.45)岁，病程3 d～31年.两组在性别、年龄、病程分期及病因分布无统计学差异(P>0.05)，具有可比性.年龄方面，18～55岁的占75%；病程分期方面，集中在后遗症期，占55%；病因方面，多有受凉史，占79%.

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

周围性面瘫西医诊断标准参照论著《周围性面瘫》[9]，具体标准如下：①起病突然；②患侧眼裂大，眼睑不能闭合，流泪，额纹变浅或消失，不能皱眉；③患侧鼻唇沟变浅或平坦，口角低并向健侧牵引；④或有乳突部疼痛、舌前2/3味觉障碍、听觉障碍及泪液唾液减少.

1.2.2 临床分期[10]

病程分为4期，具体如下：①急性期：发病1周内.②稳定期：发病1周至1个月.③恢复期：发病1～3个月.④后遗症期：发病3个月以上.

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：①符合周围性面瘫的诊断标准；②均为单侧面神经炎，病程不限；③年龄、性别不限.

排除标准：①中枢性面瘫及继发性面神经病变者；②合并严重心血管、肝肾、内分泌原发性疾病者；③对本试验药物过敏者；④特殊人群(孕妇、精神病人、病情危重或疾病晚期者).

1.4 治疗方法

治疗组：口服补黄四五汤，具体方药组成如下：赤芍、白芍各15 g，川芎、当归、地龙、桃仁、红花、生地黄、黄连、黄芩、黄柏、栀子、茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝各10 g，黄芪60 g.用法：每日1剂，水煎2次，每次煎1 h、煎汤200 mL，合并早晚分服.4周为1个疗程，共3个疗程.由南方医院中药房提供.

对照组：西药常规治疗，具体如下：泼尼松片30 mg 1/d，维生素B1片10 mg 3/d，甲钴胺片500 μg 3/d.其中泼尼松片为急性期服7 d；病毒感染者加用阿昔洛韦0.4 g 5/d 2周；余药4周为1个疗程，共3个疗程.由南方医院西药房提供.

1.5 观察指标及疗效评价标准

1.5.1 观察指标

面神经House-Brackmann(H-B)量表评价分级，Portmann简易评分，眼轮匝肌、口轮匝肌潜伏期(ms)及波幅(mV)；瞬目反射R1、R2、R2′出波情况及其潜伏期(ms).

1.5.2 疗效评价标准

House-Brackmann(H-B)量表[11]评价：①痊愈：经治疗后符合I级标准，症状和体征完全消失，面肌功能恢复正常，表情功能恢复正常.②显效：经治疗后符合II级标准，症状和体征基本消失，极度鼓腮、示齿时有轻微口角不对称，鼓腮、皱眉患侧稍差.③有效：经治疗后符合III、IV级标准，症状和体征有所改善，做表情时口角、额纹及鼻唇沟不对称.④无效：经治疗后符合V、VI级标准，症状、体征无改善.总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%.

Portmann简易评分标准[12]：对皱眉、闭眼、动鼻翼、微笑、吹口哨、鼓腮6项自主运动与健侧对比进行评分，与健侧基本相同3分，减弱2分，活动差1分，完全不能活动0分，最后加安静时印象分2分，总分20分.①治愈：评分为(20分)；②显效：评分为(15～19分)；③有效：评分为(10～14分)；④无效：评分为(0～9分).

面神经运动传导异常判断标准[13]：健、患侧面神经M波潜伏期差值>0.5 ms，M波波幅差>50%，M波缺如或患侧潜伏期>3.8 ms；存在其中1项或以上即异常.瞬目反射检测异常判断标准：R1、R2、R2′潜伏期分别>11.8、34.4、34.6 ms，R1、R2、R2′潜伏期差值分别>2.0、3.6、4.0 ms，R1、R2、R2′未出波；存在其中1项或以上即异常.

1.5.3 观察与评价时点

①入组前；②疗程结束；③虽然疗程尚未结束但患者已痊愈.

1.5.4 安全性评价

观察治疗过程中有无出现药物过敏反应、胃肠道不适等.

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

治疗组的治愈率为44%，总有效率为92%；对照组的治愈率为16%，总有效率为54%.治疗组治愈率及总有效率均显著高于对照组(P<0.05,表1).

表1 治疗组与对照组疗效Table 1 Clinical effects between the two groups n(%)

1)与对照组相比，P<0.05.

2.2 两组患者不同病程分期疗效比较

治疗组中急性期、稳定期、恢复期总有效率均为100%，后遗症期总有效率86.20%；对照组中急性期、稳定期、恢复期、后遗症期总有效率分别为77.8%、60.0%、60.0%、42.3%.结果提示两组周围性面瘫患者中病程越长，疗效越差，且后遗症期治疗组疗效显著优于对照组(P<0.05,表2).

2.3 两组患者不同疗程治愈率比较

治疗组与对照组在第1个疗程后，将未痊愈的患者转入第2个疗程继续治疗；第2个疗程后，将未痊愈的患者转入第3个疗程继续治疗.治疗组在1、2、3疗程内治愈率均显著高于对照组(P<0.05,表3).

表2 治疗组与对照组不同病程分期疗效Table 2 Clinical effects in different disease stages between the two groups n

1)与对照组相比，P<0.05.

表3治疗组与对照组不同疗程治愈率

Table 3 Cure rate in course of treatment between the two groups n(%)

1)与对照组相比，P<0.05.

2.4 两组患者Portmann简易评分比较

治疗前，治疗组与对照组Portmann简易评分无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组Portmann简易评分均显著高于治疗前(P<0.05)，且治疗组显著高于对照组(P<0.05,表4).

表4 治疗组与对照组Portmann简易评分Table 4 The Portmann simple score between the two groups 分

1)与治疗前比较，P<0.05；2)与对照组比较，P<0.05.

2.5 两组患者面神经电生理结果比较

面神经电生理检查指标主要包含眼轮匝肌、口轮匝肌M波的潜伏期与波幅，瞬目反射R1、R2、R2′的出波情况与潜伏期(图1).

图1 典型的左面神经损害肌电图检查结果

2.5.1 眼轮匝肌、口轮匝肌M波潜伏期差值及患健侧M波波幅比的比较

两组患者治疗后眼轮匝肌、口轮匝肌M波潜伏期差值均显著低于治疗前(P<0.05)，且治疗组显著低于对照组(P<0.05,表5、表6)；两组患者治疗后眼轮匝肌、口轮匝肌患健侧M波波幅比均显著高于治疗前(P<0.05,表7、表8)，且治疗组显著高于对照组(P<0.05).结果提示补黄四五汤和常规西药治疗均能改善面神经功能，且补黄四五汤组的面神经功能恢复优于常规西药组.

表5治疗组与对照组眼轮匝肌M波潜伏期差值

分组n治疗前治疗后治疗组501.214±0.700 0.362±0.2731),2)对照组501.200±0.5670.586±0.3681)

1)与治疗前比较，P<0.05；2)与对照组比较，P<0.05.

表6治疗组与对照组口轮匝肌M波潜伏期差值

分组n治疗前治疗后治疗组500.768±0.438 0.212±0.1351),2)对照组500.788±0.3510.322±0.2071)

1)与治疗前比较，P<0.05；2)与对照组比较，P<0.05.

表7治疗组与对照组眼轮匝肌患健侧M波波幅比

分组n治疗前治疗后治疗组500.267±0.123 0.782±0.1431),2)对照组500.285±0.1340.673±0.1871)

1)与治疗前比较，P<0.05；2)与对照组比较，P<0.05.

表8治疗组与对照组口轮匝肌患健侧M波波幅比

Table8TheratiosofMwaveamplitudeinorbicularisorisbetweenthetwogroups

分组n治疗前治疗后治疗组500.228±0.158 0.788±0.1301),2)对照组500.234±0.1780.631±0.1451)

1)与治疗前比较，P<0.05；2)与对照组比较，P<0.05.

2.5.2 瞬目反射患侧R1、R2、R2′未出波率与潜伏期

两组治疗后瞬目反射患侧R1、R2、R2′未出波率及潜伏期显著低于治疗前(P<0.05)，且治疗后治疗组瞬目反射患侧R1未出波率显著低于对照组(P<0.05)，R2、R2′未出波率两组无统计学差异(P>0.05,表9、表10、表11)，治疗组患侧R1、R2、R2′潜伏期显著低于对照组(P<0.05,表12、表13、表14).结果提示补黄四五汤和常规西药治疗均能改善面神经功能，且补黄四五汤组的面神经功能恢复优于常规西药治疗组.

表9治疗组与对照组瞬目反射患侧R1出波情况

Table 9 The ratios of affected side R1 in blink reflex between the two groups n(%)

表10治疗组与对照组瞬目反射患侧R2出波情况

Table 10 The ratios of affected side R2 in blink reflex between the two groups n(%)

表11治疗组与对照组瞬目反射患侧R2′出波情况

Table 11 The ratios of affected side R2′ in blink reflex between the two groups n(%)

表12治疗组与对照组瞬目反射患侧R1潜伏期

分组n治疗前治疗后治疗组3012.93±1.5410.68±0.571),2)对照组2812.69±1.5311.38±0.961)

治疗前R1未出波的病例不参与统计分析；1)与治疗前比较，P<0.05；2)与对照组比较，P<0.05.

表13治疗组与对照组瞬目反射患侧R2潜伏期

分组n治疗前治疗后治疗组3637.16±3.3632.31±1.641),2)对照组3736.62±4.0833.73±2.691)

治疗前R2未出波的病例不参与统计分析；1)与治疗前比较，P<0.05；2)与对照组比较，P<0.05.

表14治疗组与对照组瞬目反射患侧R2′潜伏期

分组n治疗前治疗后治疗组3637.01±3.2032.06±1.851),2)对照组3737.54±3.4734.62±2.771)

治疗前R2′未出波的病例不参与统计分析； 1)与治疗前比较，P<0.05；2)与对照组比较，P<0.05.

2.6 安全性

治疗组中有9例患者出现腹泻，发生率为18%.其中8例患者大便次数2～3次/d，在1周内可自行缓解；1例患者大便次数大于5次/d，持续1周，加入番石榴叶30 g后，当天腹泻减至3次，3 d后腹泻消失.对照组中有13例患者出现不良反应，表现为口干、食欲不振、面部痤疮，发生率为26%.

3 讨论

周围性面瘫近年来发病率逐渐增高，我国每年至少有335万人患周围性面瘫[14]，且发病人群广泛，其中20～40岁青年人好发[15].其病因复杂，中医认为多由于正气亏虚，风邪夹杂寒、热、湿等邪入侵，筋脉失于濡养，血行涩滞所致.本研究小组认为面瘫由虚、瘀、湿、湿郁化热，四者杂合而致，提出“气虚、血瘀、水肿、湿郁化热”的病机新理论.

周围性面瘫的西医病理主要是面神经管的循环障碍、神经水肿及非特异性炎症，根据陈宝田教授的经验，在辨证论治的理论指导下，根据中医病机与西医病理进行合方，以加强君臣佐使的功能，更好地针对阴阳、表里、寒热、虚实夹杂的复杂病机.针对循环障碍选用补阳还五汤和四物汤补气养血、活血通络，针对神经水肿选用五苓散利水渗湿，针对非特异性炎症选用黄连解毒汤清泻火毒，兼有改善循环的作用.据现代药理研究表明补阳还五汤有改善微循环、抗炎、抗氧化、保护神经等作用[16]，四物汤具有抗炎、抗氧化、促进造血、抗血栓等作用[17]，黄连解毒汤具有保护脑神经、抗氧化、抗血栓等作用[18]，五苓散具有利尿、抗动脉粥样硬化等作用[19].四方合用，即补黄四五汤，此方重用黄芪以补气，使气旺血行，祛瘀而不伤正，辅以当归、川芎、赤芍、桃仁、红花及地龙活血通络；白芍养血柔肝，生地黄清热养血活血，黄连、黄芩、黄柏、栀子通泻三焦火毒，使诸火毒从膀胱出，泽泻直达肾与膀胱、利水渗湿，茯苓、猪苓增强利水渗湿之力，白术健脾化湿，桂枝温阳化气以助利水、解表散邪.诸药配伍，共奏补气活血通络、清热利水渗湿之效，完全契合周围性面瘫复杂的病机和病理，故疗效显著，优于常规西药治疗.

根据本研究的结果及陈宝田教授的临床经验，补黄四五汤治疗周围性面瘫急性期者有效率达100%、治愈率达90%以上，且疗程短，2周至4周即能完全恢复，与西药常规治疗相比优势在于恢复时间更短、治愈率更高；稳定期者有效率达100%、治愈率可达70%以上，但疗程较长，约需1～3月，与西药常规治疗相比优势在于有效率及治愈率更高；恢复期、后遗症期者治愈率在60%以下，且疗程很长，需6月至2年不等，但最终都有效，相对于西药治疗有明显优势.周围性面瘫患者中后遗症期者、合并面肌痉挛者、耳部疱疹诱发者、面神经肌电图提示预后差者治疗极其困难，且病程越长疗效越差.因此，倡导周围性面瘫患者在病程小于3个月的时候积极治疗，尤其推荐中西医结合治疗，以免延误病情，出现瘫痪肌萎缩、面肌抽搐及联带运动等后遗症.

综上所述，补黄四五汤能显著改善周围性面瘫患者症状及面神经功能，疗效优于常规治疗，安全性高.