趾旋转撕脱性离断31例再植

陈鑫，宋力，宋振磊，祝海峰，高治宇，王亚珂，马光义

（1.周口手外科医院 手足外科，河南 周口 466000；2.中国人民解放军第153中心医院全军创伤骨科中心，河南 郑州 450042）

趾旋转撕脱性离断伤常发生在每年夏、秋收季节，多因农用机械三角带绞伤所致，断趾条件较差。以往对其功能认识不足，并受解剖学特点、手术体位、技术水平的影响，常放弃再植，予以截趾或残端皮瓣修复[1]。2012年5月-2015年10月，我院对31例趾离断进行再植，成活27例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例，其中男29例，女2例；年龄5～57岁。完全离断26例，仅余长屈肌腱相连5例。离断平面根据断分型标准[2]：Ⅰ型跖趾关节部位离断8例，Ⅱ型近节趾骨平面离断6例，Ⅲ型趾间关节处离断17例。

1.2 手术方法

成人采用硬腰联合麻醉，小儿采用静脉复合麻醉，取仰卧位。先行离断趾体探查，彻底清创，镜下寻找血管神经并注意保护，分离后标记备用。近端创面清创在气囊止血带下进行。采用顺行再植方式：膝部垫高并由一助手扶持，使足平放。先将骨折对合整齐，克氏针纵行贯穿固定，屈伸肌腱修复后调整张力并缝合趾底皮肤。用橡皮条将趾与其他四趾分别牵向两侧固定，暴露血管吻合区。腓侧趾底固有动脉多位于横动脉平面以远断裂，短缩后多能直接吻合，如缺损可转移第2趾胫侧趾底动脉吻接。吻接趾背静脉至少两条以上，血管吻合后张力要适当。神经以修复胫侧为主，可交叉缝合，合理搭配，缺损切取第2趾胫侧神经转移修复。闭合创面后于第1趾蹼背侧缘留置引流条，石膏托功能位外固定。术后“三抗”对症治疗。

2 结果

本组再植31例，成活27例，成活率达87.1%。术后随访3个月～2年，外形满意，行走步态正常，趾尖两点辨别觉达8～12 mm，屈曲度未测量。长期随访有3例患趾出现营养性溃疡，足趾较健侧纤细，经伤口换药后创面愈合。截趾4例：1例时值夏季，伤后7 h入院，查离断趾体已经变性，已不适合再植。但患者家属强烈要求进行试植。于术后11 h出现动脉危象，坏死解脱，以足内侧皮瓣修复残端创面；2例合并足背碾轧伤，术后肿胀严重，出现动脉危象，经伤口换药、拆除部分缝合线、解痉等对症处理未见缓解，家属放弃手术探查；1例凌晨时手术，术者已倍感劳累，血管吻合质量差，术后出现动脉危象，探查时血管吻合口以远栓塞，截趾后游离腓动脉穿支皮瓣修复残端创面。经随访截趾者，在快速行走、跳跃以及下蹲时多有前足跖部疼痛，长期存有压迫性溃疡及足底胼胝体形成等并发症[3]。

典型病例：患者 男，7岁，右足被农用车三角带绞伤，于伤后2 h转入我院。查体：趾于近节旋转撕脱性离断，趾两侧固有动脉神经均自近侧不同平面抽出，急诊在全麻下行右趾再植术，术后患趾成活，复查功能及感觉恢复良好（图1-4）。

3 讨论

3.1 趾的解剖与功能

足趾与手指在发生学上同源[4]，虽其外形差别很大，但解剖结构基本一致。趾背动脉至第1，2跖骨头附近分两支，一支过长伸肌腱的深面向前内斜行，分布于趾背面胫侧缘，另一支分为两条趾背动脉，至趾和第2趾的相对缘，直径≥0.5 mm。跖底动脉由第1，2跖骨间隙走行至第1跖骨颈部，分为胫侧和腓侧两终末支。胫侧支于长屈肌腱和短屈肌腱内侧头之间斜向胫侧跖底穿行。腓侧支于长屈肌腱和短屈肌腱外侧头之间斜向腓侧跖底穿行，在跖趾关节附近发出背侧交通支后分为趾底固有动脉。趾具有趾底、趾背双重供血系统，且相互交通[5]。

趾是前足的重要组成部分，行走时增强稳定性，辅助足的弹跳。缺失患者在行走，尤其在上楼、爬坡、跳跃时常感无力，行走在湿滑路面时容易跌倒，不易维持身体平衡[6]。

图1 ，2 术前

图3 再植术后

图4 术后随访

3.2 手术注意事项

⑴由于足的特殊姿势,再植时难摆体位，手术时采用屈膝踏足体位[7]，可由一助手扶持患肢，使足底与手术床面贴平，以利镜下操作。⑵清创后骨骼固定于中立位，跖趾关节尽可能避免融合，如伤及关节可保留跖骨头，切除近节趾骨基底，行关节成形术。趾间关节可施行关节融合，术后对功能影响较小。若趾底血管紧张，可跖屈位固定。长屈肌腱可与短屈肌腱缝接，或转移第2趾长屈肌腱修复，伸肌腱可行转移肌腱修复。对于Ⅲ型趾间关节融合者也应修复屈肌腱，以增强趾的抓持力量。⑶术前应判断离断趾体是否完整，对于皮肤组织挫伤严重，或经X线检查离断趾体内有多处骨折的可放弃再植手术，残端创面不能直接闭合者行皮瓣移植修复。趾旋转撕脱性离断的特点：血管多从近端撕脱抽出呈“缎带”状损伤，我们在术中发现，趾腓侧趾底固有动脉多从横动脉平面以远断裂，缩短再植可直接吻合。如血管缺损则切取第2趾胫侧趾底固有动脉转移修复，这种方法操作简单，创伤性小。而切取自体小静脉移植，术后则容易出现血管痉挛、栓塞。胫侧趾底动脉与趾背动脉口径虽≥0.5 mm，但在强大的牵拉暴力作用下，多自不同平面抽出且呈“缎带”状损伤，临床应用价值不大。只要在手术当中血管合理搭配，仅吻合腓侧趾底动脉亦能保证成活，需从第2趾胫侧切取血管移植者并不多见。本组1例动脉血管张力下吻合，术中出现动脉顽固性痉挛，而切取第2趾胫侧趾底固有动脉转移修复。趾背静脉附于皮下，多从皮肤边缘处断裂，短缩后可直接吻接，如缺损可转移跖背静脉网分支吻接。⑷必须重视趾神经的修复，旋转撕脱性离断的趾体，趾神经从近端抽出多呈“鼠尾”状损伤，术中应将神经束修剪至正常，轴突与轴突相对，采用无张力的外膜缝合，如果神经缺损，可于同足内侧游离皮神经移植。术后应用甲钴胺等神经营养药物[8]。⑸术后皮肤缝合不易过紧过密，要求对齐，留置引流条，防止血肿形成压迫血管。

3.3 术后处理

患者术后卧床7～10 d，常规“三抗”治疗，观察血循环。石膏外固定要与皮肤之间留有间隙，以防止肿胀，伤口及时换药，防止血渍结痂压迫血管。小儿多不能主动配合，采用超过膝关节的石膏外固定以利制动，必要时应用镇静剂。术后至少6周拔除克氏针，指导患者积极进行非负重状态下功能锻炼，防止过早负重而发生骨不连，并辅以物理治疗促进功能康复。趾易受挤压与磨损，在感觉未恢复前，患足穿鞋要宽松，冬季要注意保暖，防止冻伤溃烂感染[7,9]。

随着社会的进步，人们对美观的要求也越来越高。趾旋转撕脱性离断，只要趾体完整，远近端无明显损伤与多发骨折，患者有要求，均不应轻易放弃再植手术。术中细心操作，保证吻合质量，术后精心护理，患足主要功能与外形才能最大限度保全，达到恢复劳动能力、提高生活质量的目的[10]。

[1]曾明灿，曹俊杰，邱庆明，等.足趾离断再植17例[J].中华显微外科杂志，2003，26（2）：143.

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[6]任志勇，王成琪，王剑利,等.旋转撕拉性断趾再植[J].中华骨科杂志，1995,15（1）：52.

[7]臧夕梁，田万成，李亮，等.屈膝踏足位行足趾再植的治疗[J].实用手外科杂志,2016，30(4)：482-483.

[8]齐伟亚，袁建君，郑大伟，等.逆行法再植离断趾体会[J].实用手外科杂志,2016，30(4)：430-431.

[9]周红玲，刘雪燕，于丽华.趾离断再植术36例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2008，14（2）：65-66.

[10]李雪，蒯英英，陈月琴，等.健康教育路径在手外科临床护理中的应用[J].实用手外科杂志，2015，29（3）：332-334.