全被膜剥离法在腔镜甲状腺切除术中的应用价值*

黎东伟 李君久 杨 文 张慧嫦 莫大超 孙 达 苏远红

(中山大学附属东华医院普外科，东莞 523110)

腔镜甲状腺手术因切口隐蔽美观，在甲状腺疾病外科治疗中得到广泛应用，但喉返神经及甲状旁腺损伤仍然是其中最受关注的手术并发症。2014年1月～2016年12月，我科在116例甲状腺良性结节腔镜甲状腺切除术中采用全被膜剥离法，无喉返神经及甲状旁腺损伤，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组116例，男18例，女98例。年龄26～59岁，(37.0±9.4)岁。均以发现颈前肿物为主诉，其中32例伴吞咽不适，25例伴呼吸不畅。病史1～60个月，(22.7±11.6)月。甲状腺Ⅰ度肿大21例，Ⅱ度肿大59例，Ⅲ度肿大36例。均行超声检查，提示甲状腺双侧多发结节，最大结节直径3.2～8.6 cm，(5.3±2.4)cm。均行CT检查，89例提示伴气管压迫并移位。23例做细针穿刺，均提示良性病变。术前FT3升高3例，6.9、6.9、7.0 pmol/L(正常值3.0～6.8 pmol/L)；FT4升高4例，22.1～22.9 pmol/L(正常值12.0～22.0 pmol/L)；TSH升高15例，4.29～5.86 IU/ml(正常值0.27～4.20 IU/ml)。

病例选择标准：年龄20～60岁；术前诊断双侧甲状腺多发结节；术中及术后病理诊断为结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤；术式为腔镜双侧甲状腺全切除术或次全切除术。

排除标准：颈部手术史；伴甲状腺功能亢进；伴严重心脑血管疾病、凝血功能障碍。

1.2 手术方法

使用Olympus1920*1080p高清腹腔镜系统。气管插管全麻，仰卧分腿位，颈肩部略垫高，上肢外展。术者站在病人的两腿之间，监视器放在病人的头部，助手站在病人的左侧和右侧。于左侧乳房内侧缘做10 mm切口，将10 mm trocar自此切口经皮下穿至胸骨上窝下2 cm处，插入分离棒，分离颈部皮下间隙，注入CO2，压力6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入30°腹腔镜。在左右乳晕上缘各做5 mm切口，经皮下将5 mm trocar插至颈部所分离的间隙。用超声刀进一步分离颈部皮下间隙，上至环状软骨，左右至胸锁乳突肌，建立手术操作空间。切开颈白线，将颈前肌向侧方游离，经皮肤用丝线将其缝吊向侧方牵拉，显露甲状腺及其周围疏松膜状结构(图1)。用超声刀切开甲状腺峡部，显露气管作解剖标记，提起下极腺，清晰显露甲状腺假被膜，用超声刀紧贴腺体(真被膜)(图2)，由下而上，将可见的假被膜以及血管全部剥离(图3)，直至切除腺体。操作过程中不解剖甲状腺上下极血管。如被膜结构不清晰，先显露喉返神经，再剥离被膜。切下的腺体放入标本袋自观察孔取出，冰冻病理报告为良性后，用可吸收缝线缝合颈白线，将引流管置入气管旁，从一侧乳晕切口引出。生物胶粘合切口。

术后常规口服左甲状腺素片，分别于术后1、3、6个月复查甲状腺功能，使甲状腺功能维持在正常范围内，以后每年复查1次。

图1 甲状腺及其周围疏松膜状结构 图2 甲状腺真假被膜 图3 切除甲状腺后的假被膜结构

2 结果

手术均顺利完成，无中转开放手术。手术时间45～125 min，(65.6±36.7)min；术中出血量10～220 ml，(43.2±22.7)ml；术后引流总量25～305 ml，(95.3±53.8)ml；术后引流时间2～4 d，(2.3±0.7)d；术后住院时间3～6 d，(4.1±1.1)d。术后1例短期抽搐(术后第2天出现双手阵发性抽搐，查血钙降低，每日输注葡萄糖酸钙50 ml并口服钙尔奇D片，1周后症状消失)，2例皮下积液(经穿刺引流痊愈)，无声嘶、窒息、呛咳等并发症。随访6个月～3年，(26.8±9.7)月，长期口服左甲状腺素片，无不适。

3 讨论

甲状腺外被有两层被膜，内层称甲状腺固有膜，即真被膜，紧贴腺体并伸入腺组织，将腺体分为大小不等的小叶。外层较厚，为颈深筋膜中层包绕形成，即假被膜。甲状腺真被膜与甲状腺紧密连接无法与甲状腺分离，而颈深筋膜形成的甲状腺假被膜与甲状腺真被膜借疏松结缔组织与甲状腺真被膜相连[1]。真假被膜之间形成一个潜在的腔隙，我们所说的全被膜剥离，就是沿着真假被膜之间的腔隙内进行操作，完全剥离甲状腺假被膜以切除甲状腺的手术方法。

如何预防喉返神经以及甲状旁腺损伤一直是甲状腺手术讨论的重点，至今尚有许多争议[2,3]。传统的“囊内切除”技术，即操作在甲状腺真假被膜间进行，保留腺体后方所有假被膜，该方法至今仍被许多学者采用，而该方法仍存在一定比例的甲状旁腺及喉返神经损伤。甲状腺手术中常规显露喉返神经可有效预防其损伤。宋学镠等[4]回顾分析346例良性甲状腺手术，喉返神经解剖组喉返神经损伤的比例明显低于囊内切除组。目前大多数文献倾向于显露喉返神经[5,6]，然而，解剖喉返神经本身就存在损伤喉返神经的风险[7]，同时增加手术时间，有时寻找困难，甚至找不到喉返神经。

除去解剖变异，喉返神经和甲状旁腺均位于假被膜外，理论上讲，“囊内切除”技术可有效避免喉返神经和甲状旁腺损伤。传统开放手术因裸眼识别能力的限制，很难做到被膜精细化解剖，操作不能保持在真假被膜间隙内进行。甲状腺假被膜并非单层结构，而是呈多层筋膜状结构，有学者称之为系膜状结构[8]，如看不清晰，很容易进入被膜的深层，而喉返神经和甲状旁腺一般均位于被膜深面，喉返神经细小，有时肉眼难以辨认，稍不小心就造成钳夹、牵拉以及电刀或超声刀的热传导等误伤[9,10]。进入深面后不但有可能切除甲状旁腺，同时也会伤及其滋养血管影响其功能。腔镜下手术采用高清腹腔镜，放大3倍以上，可清晰显示假被膜筋膜状细微结构，如遇甲状旁腺及喉返神经附着，也可清晰识别[11]，从而做到被膜精细化解剖并剥离，做到真正的囊内切除，避免喉返神经、甲状旁腺损伤。我们秉承“囊内切除”理念，术中采用全被膜剥离法，全组无一例声音嘶哑，只有1例短期低钙抽搐，考虑为甲状旁腺缺血所致，充分体现了全被膜剥离在腔镜手术中的优势。

我们的操作体会是，先切断峡部及部分Berry韧带，解除气管对腺体的固定，操作时将超声刀头的工作面朝向上方，以免热传导伤及后方的喉返神经。然后提起下极向上方翻转，此时可清晰显示假被膜的筋膜状结构，用超声刀紧贴腺体，将可见的假被膜剥离，我们称之为“脱膜”，遇见血管时不必解剖，紧贴腺体直接凝断。进入腺体背侧时，有时喉返神经会连同假被膜一起被牵起悬于腺体背侧，则先用剪刀或分离钳将其分开，再继续用超声刀操作，以防热损伤。总之，紧贴腺体精细解剖是最根本原则，这样才能保证手术操作在真假被膜间隙内进行，将假被膜全剥离，做到真正的囊内切除。如被膜结构不清晰，不清楚被膜浅层是否含有喉返神经，则先解剖显露喉返神经，再进行“脱膜”操作，以免喉返神经热损伤。我们提倡采用超声刀操作，避免出血影响术野。当甲状腺下血管因凝闭不全出血时，应用吸引器小心分离，再次凝闭，避免盲目钳夹或缝扎等危险操作。

综上所述，由于腔镜下手术野清晰，采用全被膜剥离法可有效避免喉返神经及甲状旁腺损伤，值得进一步推广。

1 朱 江,钟惟德,毕学成.胸骨上内镜下甲状腺手术平面的解剖学.广州医药,2010,41(2):14-16.

2 Kim SK,Kang SY,Youn HJ,et al.Comparison of conventional thyroidectomy and endoscopic thyroidectomy via axillo-bilateral breast approach in papillary thyroid carcinoma patients.Surg Endosc,2016,30(8):3419-3425.

3 Choi JY,Lee KE,Chung KW,et al.Endoscopic thyroidectomy via bilateral axillo-breast approach (BABA):review of 512 cases in a single institute.Surg Endosc,2012,26(4):948-955.

4 宋学镠,叶 剑,郑嘉璐,等.甲状腺三种术式对喉返神经影响的对比观察.中华普外科手术学杂志(电子版),2013,7(2):131-133.

5 邱万寿,刘 威,吴珏茎,等.高风险甲状腺手术中显露喉返神经技术的价值.中华实验外科杂志，2014,31(11):2551-2553.

6 武林枫,刘连新,赵 明,等.甲状腺手术中显露喉返神经的意义.中华普通外科杂志,2005,20(2):92-94.

7 胡继盛,孔 瑞,杨 刚,等.甲状腺全切除术中喉返神经损伤原因分析.中华普通外科杂志,2015,30(9):683-686.

8 檀谊洪,杜国能,陈庞州,等.甲状腺被膜解剖技术的探讨.中国耳鼻咽喉头颈外科,2013,20(1):51-52.

9 Duke WS,White JR,Waller JL,et al.Six-year experience with endoscopic thyroidectomy: outcomes and safety profile.Ann Otol Rhinol Laryngol,2015,124(11):915-920.

10 黎东伟,李君久,熊秋华,等.腔镜甲状腺次全切除术在原发性甲状腺功能亢进外科治疗中的应用.中国微创外科杂志,2016,16(8):749-751.

11 Wang C,Sun P,Li J,et al.Strategies of laparoscopic thyroidectomy for treatment of substernal goiter via areola approach.Surg Endosc,2016,30(11):4731-4732.