术前淋巴细胞/单核细胞比值与可切除性胰腺癌预后的相关性分析*

李文迪 陶连元 王行雁 张铃福 原春辉 修典荣

(北京大学第三医院普通外科，北京 100191)

胰腺癌是恶性程度极高的消化道肿瘤之一，病死率居癌症第4位，5年死亡率高达95%左右[1]。胰腺癌发病隐匿，早期多无明显症状，手术切除是最重要的治愈手段，但是大多数胰腺癌患者确诊时已是Ⅲ～Ⅳ期，手术后仍然有较高的转移、复发率。因此，有效的胰腺癌预后指标有助于帮助患者提供更加个体化的治疗，改善预后。全身炎症状态与肿瘤发生、发展有密切关系[2]。外周血炎症指标可以反映全身炎症状态，如中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)，血小板/淋巴细胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)和淋巴细胞/单核细胞比值(lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR)。一篇meta分析提示NLR与胰腺癌的预后有关[3]，但关于LMR对胰腺癌预后价值的研究相对较少。本研究回顾性分析2008年1月～2013年11月我院149例胰腺腺癌行根治手术的临床资料，探讨术前外周血LMR与可切除性胰腺癌死亡预后的相关性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①行胰腺癌根治性手术，手术方式包括胰十二指肠切除术、胰体尾脾切除术、全胰腺切除术、扩大胰十二指肠切除术等；②术后病理诊断为胰腺腺癌，包括导管腺癌、黏液腺癌、腺鳞癌、印戒细胞癌、囊腺癌、腺泡细胞癌等。

排除标准：①术前有全身感染症状；②术前接受新辅助化疗；③合并自身免疫疾病及其他恶性疾病。共203例符合纳入标准，排除术前有全身感染症状27例、术前接受新辅助治疗19例、合并自身免疫疾病5例，以及合并其他恶性疾病3例，最终149例纳入本研究。

本研究149例，男94例，女55例。年龄38～84岁，中位年龄64岁。119例胰头癌，30例胰体尾癌。AJCC分期Ⅰ期50例，Ⅱ～Ⅲ期99例。120例R0切除，29例R1切除。

1.2 方法

检索我院案系统，收集纳入本研究的临床病理资料：年龄、性别、癌胚抗原、糖类抗原19-9、糖类抗原125、肿瘤部位(胰头/胰体尾)、肿瘤分化程度(中高分化/低分化)、手术切缘(R0或R1，R1定义为距离切缘1 mm内存在肿瘤细胞)、AJCC分期(第8版)、有无淋巴结转移。术前1周内血常规淋巴细胞绝对值、单核细胞绝对值，计算LMR。

通过术后门诊复查以及电话随访获知患者的术后生存情况，失访将生存时间记为术后末次随访时间。根据LMR的四分位数将LMR分为4组，做出4组患者的生存曲线，验证LMR与术后总生存时间有无剂量-反应关系。采用最大选择检验法[4]获得可以最佳区分生存时间的LMR临界值，以此临界值将患者分为高LMR组和低LMR组，分别计算2组患者的中位生存时间并做出生存曲线，根据AJCC分期进行亚组分析。根据生存时间，将LMR与其他临床病理因素作为危险因素纳入Cox单因素生存分析，将P<0.05的因素纳入多因素分析，评估预后因素的独立性。

1.3 随访

术后门诊和电话随访，术后2年内每3个月随访1次，之后每6个月1次。随访截止日期为2016年3月，生存时间以月为单位。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0软件及R语言进行统计分析。采用最大选择检验法确定LMR、淋巴细胞数、单核细胞数对于总生存时间的最佳临界值。不同LMR患者临床病理特征的比较采用χ2检验。生存分析采用Kaplan-Meier曲线并进行log-rank检验。单因素和多因素生存分析采用Cox比例风险回归模型，多因素分析采用前进法分析。P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LMR与生存时间的关系

依据LMR的四分位数将LMR患者分为4组：LMR<2.25，2.25≤LMR<2.83，2.83≤LMR<4.00和LMR≥4.00，4组例数分别为35、35、38和41例。按照LMR四分位数分组，生存曲线结果显示，不同LMR患者的总生存时间不同，LMR越高，预后越好，见图1。

图1 不同LMR胰腺癌患者生存曲线

2.2 LMR临界值的确定

采用最大选择检验法测得术前LMR相对于本组患者总生存时间的最佳临界值为3.4，见图2。以此临界值，将患者分为高LMR组(LMR≥3.4，62例)和低LMR组(LMR<3.4，87例)。采用同样方法测得淋巴细胞数和单核细胞数相对于总生存时间的最佳临界值分别为1.48和0.42。2组患者的临床病理特征见表1。

2.3 预后影响因素分析

总生存时间的Cox单因素分析显示，癌胚抗原≥5 μg/L，糖类抗原19-9≥39 U/ml，糖类抗原125≥35 U/ml，手术切缘阳性，AJCC分期Ⅱ～Ⅲ期，淋巴结转移阳性，淋巴细胞数 <1.48×109/L，单核细胞数 ≥0.42×109/L，术前外周血LMR≥ 3.4与不良预后相关(P均<0.05)，见表2。将以上9个变量纳入Cox多因素分析结果显示，癌胚抗原、手术切缘、淋巴结转移和术前外周血LMR是胰腺癌预后的独立因素，见表3。

2.4 2组LMR患者总生存时间比较

中位随访时间20.3月(2.0～59.0个月)，高LMR组患者中位生存时间17.9月，低LMR组中位生存时间8个月，差异有统计学意义(log-rankχ2=27.672,P=0.000)。AJCC分期Ⅰ期患者，高LMR组中位生存时间为19.5月，低LMR组中位生存时间为11个月，差异有统计学意义(log-rankχ2=9.420,P=0.002)。AJCC分期Ⅱ～Ⅲ期患者，高LMR组中位生存时间16个月，低LMR组中位生存时间为7个月，差异有统计学意义(log-rankχ2=15.909,P=0.000)，见图3。

图2 LMR对本组胰腺癌患者总生存时间的临界值

表1 2组患者一般资料比较

组别年龄(岁)性别癌胚抗原(μg/L)糖类抗原19-9(U/ml)糖类抗原125(U/ml)<65≥65男女<5≥5<39≥39<35≥35高LMR组(n=62)352733295392438566低LMR组(n=87)44436126662113747512χ2值0.5024.4342.08410.9550.577P值0.4790.0350.1490.0010.447组别肿瘤部位分化程度手术切缘AJCC分期淋巴结转移胰头胰体尾中-高分化低分化R0R1ⅠⅡ～Ⅲ是否高LMR组(n=62)4616323057526363131低LMR组(n=87)73144443632424635136χ2值2.1250.0168.8013.3431.087P值0.1450.9010.0030.0670.297

AJCC：American Joint Committee on Cancer(美国癌症联合委员会)

表2 可切除性胰腺癌患者预后的单因素分析

表3 可切除性胰腺癌患者预后的多因素分析

图3 高LMR组与低LMR组患者生存曲线 A. 本组全部患者；B. AJCC分期Ⅰ期患者；C. AJCC分期Ⅱ～Ⅲ期患者

3 讨论

1863年Virchow发现肿瘤组织中存在淋巴细胞浸润并提出炎症细胞与肿瘤发生有关[5]。近年来，随着分子生物学研究的推进，炎症细胞及其分泌的细胞因子在肿瘤发生发展过程中的重要作用得以证实[2]。全身炎症反应促进肿瘤的发生、发展和转移，成为很多恶性肿瘤的独立预后因素[6]。反映全身炎症状态的外周血NLR、PLR和LMR可能成为一种方便可靠的预测肿瘤预后的生物标记物。Fujiwara等[7]回顾性分析111例胰腺癌根治术，更高的术前外周血LMR是患者无病生存期和总生存期独立的良好预后因素。Stotz等[8]以2.8为临界值,将474例胰腺导管腺癌分为高LMR组(LMR≥2.8)和低LMR组(LMR<2.8)，多因素分析显示高LMR是胰腺导管腺癌术后肿瘤特异性生存时间的独立良好预后因素。Li等[9]对144例胰腺腺癌的临床资料回顾性分析显示，术前LMR是患者总生存时间和无病生存时间的独立预后因素。Sierzega等[10]分析442例可切除性胰腺癌，术前高LMR组(LMR>3)患者中位生存时间更长，多因素分析显示术前LMR是患者总生存时间的独立预后因素。

本研究采用队列研究，主要分析术前LMR对接受根治性手术的胰腺癌患者术后生存预后的影响。首先，将LMR按四分位数组，做出生存曲线，可以看出LMR与患者总生存时间存在剂量-反应关系，LMR越高者预后越好。其次，根据生存时间差异最大化，选取LMR的最佳临界值进一步分析。本研究分析胰腺癌术后生存期的预后因素，纳入多个已知的危险因素，如癌胚抗原、糖类抗原19-9、糖类抗原125、手术切缘、AJCC分期以及淋巴结转移等，结果显示癌胚抗原≥5 μg/L，手术切缘阳性，淋巴结转移阳性和LMR<3.4是胰腺癌术后总生存期的独立危险因素。这一结果进一步验证LMR与胰腺癌死亡预后的相关性。在此基础上，按照AJCC分期做出不同组LMR患者的生存曲线，结果显示低水平LMR在Ⅰ期和Ⅱ～Ⅲ期患者中都具有较差的预后生存期，说明LMR可以反映不同分期的可切除性胰腺癌患者的生存预后。

淋巴细胞是细胞免疫的重要组成部分，包括CD4+，CD8+细胞，特别是肿瘤浸润T淋巴细胞通过使肿瘤细胞凋亡来抑制肿瘤的增殖和迁移[11]。外周血淋巴细胞数反映人体免疫功能的状态。Dou等[12]的研究显示高淋巴细胞比率在晚期肾癌患者中与更高的5年生存率和总生存期相关。Zhang等[13]报道术前淋巴细胞计数是非小细胞肺癌患者无病生存期的独立预后因素。另一方面，单核细胞在肿瘤的增殖、迁移过程中发挥重要作用。单核细胞在肿瘤微环境中形成肿瘤相关巨噬细胞(tumor-associated macrophages，TAMs)，TAMs通过分泌表皮生长因子(epidermal growth factor，EGF)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、白介素6、白介素10和金属蛋白酶等促进肿瘤组织血管生成、肿瘤细胞外基质重塑以及促进肿瘤细胞的侵袭和转移[14]。此外，TAMs可以使程序性细胞死亡分子1表达上调，从而形成局部免疫抑制微环境，便于肿瘤细胞免疫逃逸[15]。Lee等[16]报道在局部晚期的宫颈鳞癌中，治疗前高水平的单核细胞是无病生存期和总生存期独立的不良预后因素。因此，较高的淋巴细胞数和较低的单核细胞数反映不利于肿瘤发展与迁移的全身炎症状态，本研究多因素分析显示术前LMR与可切除性胰腺腺癌患者的死亡预后有相关性，与以往报道一致。

近年来，全身炎症指标与肿瘤的预后关系成为研究热点。但是目前关于LMR与可切除性胰腺癌死亡预后关系的研究存在数量较少、样本量不足等问题。本研究是基于较大样本量的队列研究，结果显示传统的预后因素如淋巴结转移、手术切缘阳性等是胰腺癌术后生存的独立危险因素，此外， LMR也与胰腺癌术后生存时间存在相关性。不同于淋巴结转移及手术切缘的是，LMR可以在手术之前获取，可以帮助临床医生在对患者个体化治疗的选择上提供参考。LMR作为预后因素仍有一定局限性，全身炎症状态对肿瘤发生、发展及转移的影响是一个长期的过程，对于术前存在全身感染的患者，LMR不能准确反映机体长期的全身炎症状态。在LMR临界值的选择上，目前尚无统一，不同的研究得出的临界值略有差异，需要进一步研究探索。

综上所述，术前外周血LMR与可切除性胰腺癌患者的预后具有相关性，LMR高者预后好。该指标简单易得，不增加患者的经济负担，有望成为一种预测患者预后的临床指标，但其临界值尚无统一标准，有待大样本多中心研究来确定。

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