对子宫病变合并胆囊病变的患者进行经脐腹腔镜下全子宫切除术联合胆囊切除术的可行性分析

罗 丹，彭诗寒，姚 健，陈体平

（泸州市人民医院，四川 泸州 646000）

腹腔镜联合手术是指在施行一次腹腔镜手术中，同时对患者腹腔内的两个或两个以上的脏器进行操作的一种手术方式。以往在进行腹腔镜联合手术时，大多需要在患者的腹壁上新增戳孔。比如在对发生上腹部病变合并盆腔病变的患者进行腹腔镜联合手术时，需要在患者的腹壁上开四个或四个以上的戳孔。笔者的团队于2010年开始对经脐入路腹腔镜下联合进行附件手术及胆囊手术的方案[1]进行探索。经脐入路腹腔镜联合手术的切口隐匿于患者的脐孔内，这不仅充分地体现出了多病联治且创伤最小化的优势，还具有良好的腹壁美容效果，更易于被女性患者所接受。

1 资料与方法

1.1 临床资料

择取2015年1月至2017年12月泸州市人民医院妇产科收治的15例子宫病变合并胆囊病变的患者作为研究对象，她们的平均年龄为（47.71±2.37）岁，其平均体重为（54.57±6.02）kg。这15例患者进行外科检查的结果符合胆囊结石或胆囊息肉的临床诊断标准，进行药物治疗的效果欠佳，其基本情况均符合进行胆囊切除手术的指征。同时，这15例患者进行妇科检查的结果符合多发性子宫肌瘤、子宫腺肌病或功能失调性子宫出血的临床诊断标准，进行药物治疗的效果欠佳，其基本情况均符合进行子宫切除手术的指征。这些患者均无生育要求、无盆腔和腹腔的既往手术史、无手术禁忌证。在医护人员与患者及其家属进行充分的沟通和交流后，患者及其家属自愿从各种备选手术方案中选择进行经脐腹腔镜下全子宫切除术联合胆囊切除术，并签署了参与本次研究的知情同意书。

1.2 方法

对这些患者进行经脐腹腔镜下全子宫切除术联合胆囊切除术，具体的方法是：1）嘱患者取仰卧位，在对其进行气管插管与静脉复合麻醉后，为其建立气腹。2）经患者脐部上缘的12点钟方向置入直径为10 mm的Trocar及腹腔镜，在腹腔镜下观察其腹腔及盆腔的情况。3）在患者脐部下缘的4点钟及8点钟方向置入直径为5 mm的Trocar。4）帮助患者取头高足低位，并让其身体向左侧倾斜15°，由肝胆外科医生为其实施胆囊切除术。5）肝胆外科医生用电凝钩打开患者的胆囊系膜，仔细解剖其胆囊三角，游离其胆囊动脉与胆囊管，然后分别用钛夹将胆囊动脉与胆囊管夹闭、剪断，自胆囊床上剥离胆囊，最后用标本袋将胆囊装好系紧，置于患者的右上腹处待取。6）将患者的体位转换为头低足高的膀胱截石位，经其阴道置入举宫杯，由妇科医生为其实施全子宫切除术。7）依次拨开患者子宫的双侧圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带，剪开膀胱子宫返折腹膜后，将其膀胱下推至宫颈外口。分离并暴露出其子宫血管，采用电凝法切断其双侧子宫的动脉、静脉、主韧带及宫骶韧带，再沿举宫杯的边缘切开其阴道壁的顶端。8）将患者的子宫及胆囊一并从其阴道内取出，对其阴道残端及盆腹膜进行连续缝合。9）吸净患者腹腔及盆腔内的积血，用冲洗液对其腹腔及盆腔进行冲洗，待创面无渗血后吸净冲洗液，术毕。

2 结果

这15例患者的手术均顺利完成，无一例患者中转开腹手术，手术的成功率为100%；其手术的平均用时为（127.43±16.04）min；其平均术中出血量为（102.86±20.68）ml；其术毕至肛门首次排气的平均时间为（19.0±3.16）h；其平均住院时间为（5.0±0.53）d。这些患者在术中及术后均未发生脏器损伤、腹腔内出血、胆漏、尿漏、腹腔继发感染及切口感染等严重的并发症。

3 讨论

为患者每进行一次外科手术都会对其机体造成一次创伤。为了最大程度地减少对患者机体造成的损伤，腹腔镜联合手术应运而生[2]。在临床工作中，医生常会遇到患者同时存在子宫病变和胆囊病变的情况。子宫与胆囊相距较远，加之受到手术切口较大和手术耗时较长的限制，若想在为这类患者进行开腹手术的过程中同时切除这两个脏器，不仅难度极高，而且对患者造成的创伤也较大[3]。

经脐入路腹腔镜手术的切口在患者的脐部，术中腹腔镜的置入位置在其脐孔处，因此施术者可以360°无死角地窥视患者的整个腹腔。该术式具有手术空间和视野开阔、适合用细长器械进行远距离操作等优势[4]。进行经脐入路腹腔镜联合手术可同时对患者腹腔内的两个或两个以上的脏器进行操作。这不仅能减少外科手术对患者造成的损伤[5]、减轻其心理上的负担和术后疼痛，还能为其减少术前检查费用、麻醉和手术费用及住院期间的食宿费用等医疗费用，节约卫生资源和社会资源[6]。

以往，很多医师在为患者进行腹腔镜下子宫切除术联合胆囊切除术时，需要在患者的腹壁上做4个或4个以上的戳孔。如Stancu 等研究人员在他们的研究报告中提到，进行腹腔镜下子宫切除术联合胆囊切除术需要在患者的腹壁上做5个戳孔[7]。如何减少实施该手术时腹壁戳孔的数目、减少对患者造成的创伤一直是外科医生热议的课题和奋斗目标。2004年，美国约翰.霍普金斯大学的Kalloo提出了经自然腔道进行内镜手术（NOTES）的概念，但由于NOTES的难度较大，且对施术者手术技术水平的要求较高，使得该术式的推广和发展受到了较大的制约。2007年，朱江帆首次提出了经脐入路进行内镜手术(TUES)的概念。与施行NOTES相比，施行TUES的难度较小、对施术者的技术水平及器械的要求均较低，且手术的风险也较小，此外还可以达到与NOTES相媲美的腹壁美容效果[8]。

泸州市人民医院于2010年成功地对患者进行了经脐入路腹腔镜下输卵管切除手术联合胆囊手术[1]，于2013年成功地对患者进行了经脐入路腹腔镜下胆囊切除术联合阴式全子宫切除术[9]，并于2015年开始探索进行经脐腹腔镜下全子宫切除术联合胆囊切除术的方案[10]。笔者对该术式的体会总结如下：1）由于进行联合手术的耗时较长，患者在术中需变换体位，因此应警惕患者的气管插管发生移位、肩托发生松动。此外，在为患者摆放体位时，可在腿架上衬以软垫，并在其腰骶部衬以棉垫，以在保证其舒适度的同时避免对其神经系统造成损伤。2）在尊重专科意见的同时还要注重不同学科医师之间的配合。3）在手术中，腹腔镜的镜头几乎与操作器械呈平行关系，易出现“筷子效应”，因此需要合理地安排器械的入口位置。我们常采用常规的Trocar和尾端去除了进气螺栓的较短的Trocar，并让它们的穿刺点呈“品”字形排列，尽量靠近患者的脐缘，从而让其能够相互错开，使术中操作更加灵活、方便。4）我们在进行联合手术的过程中体会到，使用3D高清腹腔镜比使用2D腹腔镜更利于操作，并且在3D视野下操作更有助于避免手术器械“打架”的情况发生。此外，使用3D高清腹腔镜还能使分离、切割、缝合、打结等操作变得更加容易和快捷[11]。

4 结论

本次研究的结果显示，对子宫病变合并胆囊病变的患者联合进行经脐腹腔镜下全子宫切除术与胆囊切除术能通过一次手术操作解决两个脏器的病变，且不会在患者的腹壁上留下手术疤痕，微创美观。此术式的安全性及可行性均较高，值得在临床上推广应用。