一例华法林与注射用丹参多酚酸盐合用致眼结膜出血的病例分析

天津市南开区三潭医院（300143）张德隆 王洪志

1 临床资料

1.1 病史简介 患者女，75岁，身高162cm，体重49kg。主因“间断胸闷憋气加重伴心悸1天”至我院就诊。患者曾于13年前因风湿性心脏病于外院行“二尖瓣、三尖瓣换瓣术”，术后规律服用美托洛尔、地高辛、华法林、单硝酸异山梨酯治疗。现华法林剂量4.5mg，qd，INR控制在1.5～2.5。入院前1天查凝血酶原时间（PT）：23.9s，INR：2.19。

1.2 治疗经过 此次入院后予呋塞米、螺内酯、单硝酸异山梨酯、左卡尼汀、缬沙坦等药物治疗，同时患者继续服用原剂量华法林抗凝。入院后第三日，患者述间断心前区刺痛，加用注射用丹参多酚酸盐100mg，静脉点滴，qd（上海绿谷制药有限公司）改善循环治疗。第九日，因考虑丹参制剂增强华法林抗凝作用增加出血风险，故停用注射用丹参多酚。入院后第十日，患者左侧结膜出现充血，查凝血功能PT：39.2s，INR：3.49，纤维蛋白原（FIB）2.42g/L，活化部分凝血活酶时间（APTT）：56.2s，凝血酶时间（TT）15.7s。予华法林减量至3mg，并请眼科会诊后予对症治疗。入院后第十二日，患者胸闷憋气等症状好转出院。出院后6日复查INR：1.57。结膜充血症状自行消退。

2 讨论

2.1 华法林的药物相互作用 华法林是一种广泛应用的香豆素类口服抗凝药，临床上常用于预防和治疗瓣膜病和瓣膜置换、非瓣膜性房颤、电复律、冠心病和心肌梗死等引起的血栓形成以及肺栓塞和深静脉血栓形成的[1]。由于华法林的抗凝作用强大，因此在临床应用过程中应密切监测患者INR，以避免出血风险。此外，由于华法林主要经肝脏细胞色素P450酶系代谢，而且血浆蛋白结合率高达98%～99%，因此与很多药物都有相互作用[2]，如与肝药酶抑制剂、血浆蛋白结合率高的药物及一些影响维生素K吸收的药物合用时，会增强其抗凝作用，导致INR升高；而与一些肝药酶诱导剂和竞争酶蛋白的药物合用，则会减弱其抗凝作用。因此，当与这些药物合用的时候，应密切监测患者的INR，并根据检测结果及时调整治疗方案。对于中药来说，由于中药成分复杂，更容易发生药物相互作用，更应该引起重视。

2.2 注射用丹参多酚酸盐对华法林的影响注射用丹参多酚酸盐的主要成分为中药丹参中提取的丹参乙酸镁，有多项研究表明，该药物对于劳累性心绞痛及老年稳定性心绞痛有很好的效果[3]。但是，近年来有研究报道，丹参提取液与华法林在药代动力学中存在相互作用，可以明显增加华法林的最大血药浓度和达峰时间，延长华法林的凝血时间，进而增加华法林出血的风险[4]。因此，当患者应用华法林抗凝治疗期间，在应用丹参类药物时应密切监测。

2.3 药师参与患者抗凝治疗可使患者获益华法林是口服抗凝治疗的首选药物。但由于其治疗窗窄，并且作用效果受药物、食物、身体状况、疾病类型等因素影响明显，容易导致抗凝失败或出血的风险。为此，无论是国际上还是国内，抗凝管理都是一项棘手的难题。美国早在1968年便开设了专门的抗凝门诊。目前的抗凝门诊通常由具有相关专业知识的药师直接管理，包括剂量调整、不良反应的对策等[5]。对于住院患者，目前国际上和国内一些医院的药师也都参与到了抗凝治疗管理服务，内容包括血栓风险评估，个体化抗凝防治方案的制定和实施以及患者和家属的教育等方面，取得了良好的效果[6][7]，也为基层药师的工作方向打开了新的思路。