穴位指针法干预阿尔茨海默病睡眠障碍患者的临床观察

余优琴,张 军,杜 莉,周江文,江雪英,郑 瑶

睡眠障碍在阿尔茨海默病(alzheimer's disease,AD)患者中发生率很高，约44%的AD患者伴发睡眠障碍[1]。而AD病患者睡眠障碍的加重能使其痴呆程度、认知功能、日常生活能力等降低导致疾病的恶化，因此有对AD患者的睡眠障碍问题进行探讨研究的必要。多导睡眠仪是通过脑电图、肌电图、眼动图对睡眠情况进行全程监测，并且可监测呼吸、血氧饱和度，心功能等，提供睡眠时间、睡眠质量等资料的睡眠监测仪器。多导睡眠仪在睡眠医学领域得到广泛应用的同时，在与睡眠障碍相关的疾病中也具有愈来愈重要的地位[2]。本研究借助主客观睡眠测量工具，以中医经络学说为指导，使用穴位指针疗法干预伴有睡眠障碍的AD患者，最大程度地促进患者的睡眠质量改善，防止患者疾病的进一步恶化。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2015年1月至2017年6月在我院住院的AD患者80例，所有患者诊断均符合《中国精神疾病分类方案与诊断标准(第3版)》(CCMD_3)[3]中对AD的诊断标准。纳入标准：(1)匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[4]评分7～18分的轻中度AD患者；(2)主诉有睡眠障碍；(3)1个月内未使用过改善睡眠的抗精神病药物、镇静剂等；(4)1周之内未接受过针灸和穴位按摩治疗者。排除标准：(1)重度痴呆，临床痴呆评定量表(clinical dementia rating,CDR)评分为3分以上；(2)患有抑郁、焦虑等精神心理问题；(3)患有慢性阻塞性肺病、心绞痛、脑卒中等影响睡眠的患者；(4)严重营养不良，取穴部位有皮肤病或严重皮肤破损者。加入本研究的80例患者，轻度痴呆58例(临床痴呆评定量表，CDR评分为1分)，中度痴呆22例(CDR评分为2分)。其中男54例，女26例，年龄63～79岁,平均(61.59±13.28)岁，PSQI评分(11.03±2.87)分，根据计算机产生的随机数字分为观察组和对照组各40例，对照组采用常规治疗护理，干预前、干预后第4周、随治1个月结束时进行“一对一”问卷调查，比较PSQI总分变化，PSG监测结果中睡眠潜伏期、觉醒次数及觉醒时间评分的变化。观察组在对照组基础上使用穴位指针法对伴有睡眠障碍的AD患者进行干预。两组患者年龄、性别、PSQI评分、CDR评分等方面差异均无统计学意义。所有研究对象均由其监护人签订知情同意书。

1.2 方法：

1.2.1 评估方法：(1)主观睡眠质量评定：干预前及干预后4周指导患者及家属填写PSQI问卷，无法填写者，由专人代为填写，15min内完成试卷，严格控制回收问卷质量。PSQI用于评定患者近1个月以来的睡眠情况，由9个自我评定问题构成0～3分的7个成分，分别是主观睡眠质量、睡眠持续性、睡眠潜伏期、睡眠效率、睡眠紊乱、使用催眠药物，日间功能障碍总分为0～21分，分值愈高代表睡眠质量愈差，一般以7分为睡眠质量好坏的界值，总分>7分是睡眠质量较差，≤7分是睡眠质量较好[5]。(2)客观睡眠质量评定：本研究采用施曼诺SOMNO screen plus PSG+多导睡眠监测仪进行监测，睡眠监测需保持病室内空气新鲜，温湿度适宜，温度在20～24℃，湿度在50%～60%，监测时间不少于7h。监测病人的脑电图、心电图、肌动图、眼动图、呼吸气流、鼾声、肢体运动、血氧饱和度等，监测过程中加强巡视，密切观察。患者在晚上10点前进入睡眠监测病房，无监测睡眠一晚以适应环境，第2天晚上10点前进入睡眠监测病房进行正式PSG监测，由一名有PSG监测经验的医师进行数据收集。本研究重点分析比较睡眠潜伏期、觉醒次数及觉醒时间评分这三项重要指标。

1.2.2 取穴：以中医经络学说为指导，辨证取穴，取百会、神门、太溪、内庭、公孙、丰隆、行间及中脘等穴。

1.2.3 手法[6]:(1)指按法，以拇指指腹着力于穴位上，按压方向垂直于穴位2cm范围内，着力部位紧贴体表，不可移动，用力由轻而重，以得气为度，产生酸、麻、胀、痛的感觉，酌情持续一定时间。(2)指点法，手握空拳，拇指自然伸直，以食指中节部紧贴拇指扶持用力，以拇指端着力于施术穴位上。前臂与拇指主动发力，逐渐用力，动作轻巧，有弹性，有节律，频率100次/分。点压结束时常辅以揉法，以缓解点压不适感。(3)指揉法，用中指或食、中指指腹着力于穴位上，作轻柔缓和的环旋揉动，频率控制在每分钟约120～160次/分。(4)指推法，以拇指罗纹面着力于穴位上，余四指并拢前按助力，腕关节略屈曲。拇指与腕部主动用力，拇指端沿肌肉纤维平行方向，做向食指端单向直线缓慢推移。

1.2.4 治疗时间与施穴强度：每穴治疗2～3min，每日下午午休、夜晚入睡前各一次，共4周，施穴强度，以得气为度，产生酸、麻、胀、痛的感觉。

1.2.5 患者及家属指导及操作考核：(1)理论宣教：将取穴方法、施术手法及要领制作成宣传折页资料发放给患者及家属，责任护士根据患者具体情况进行通俗易懂的指导。(2)技术示范：通过微信发送穴位指针操作视频给患者及家属，让其反复观看后，2名护士边讲解边在患者身上逐步示范取穴、施术手法，1名护士为施术者，另1名护士为受术者，然后开始穴位治疗，并且询问观察患者的感受，时间为1周。(3)患者练习：第2周开始让患者家属协助患者取穴护士的操作，如果不正确护士继续进行取穴方法的演示；第3周患者及家属在护士指导下自行取穴施术，不断强化，过程中询问并评估患者感受；第4周患者及家属自行操作。(4)效果评价：理论提问，主要考核穴位名称和定位方法，技术考核采用穴位指针操作评分标准对患者及家属进行操作考核，考核成绩≥85分为合格，要点为施术手法和力度及时间的掌握。

1.2.6 观察指标:比较两组AD患者干预前、干预后第4周、随治1个月PSQI总分变化，比较两组AD患者睡眠潜伏期、觉醒次数及觉醒时间评分的变化，干预后4周与随访1个月后施穴方法掌握情况的比较。

2 结果

2.1 AD睡眠障碍患者穴位指针法干预前后PSQI比较：干预4周后，观察组患者主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍6个因子评分均较干预前明显下降(P<0.01),两组患者干预后比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组AD睡眠障碍患者穴位指针法干预前后PSQI比较分)

注：与干预前比较*P<0.01；与对照组干预后比较#P<0.01

2.2 两组AD睡眠障碍患者干预前后PSG相关指标评分比较：干预后4周观察组患者睡眠潜伏期、觉醒次数及觉醒时间评分均较干预前下降，差异有统计学意义(P<0.01)，两组患者干预后比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

2.3 随访1个月后，AD睡眠障碍患者主客观指标评分比较：随访1个月后，患者仍能维持较好的睡眠质量，PSQI总分、PSG监测相关指标评分与干预结束时比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组AD睡眠障碍患者干预前后PSG相关指标评分比较分)

注：与干预前比较*P<0.01；与对照组干预后比较#P<0.01

表3 AD睡眠障碍患者随访1个月后主客观指标评分比较分)

2.4 施穴方法掌握情况：经指导34例(85.00%)患者或家属通过考核，掌握了施穴的方法，出院后随访1个月，仍有27例(67.50%)患者或家属能较好地掌握施穴的方法，两次比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

穴位指针疗法，是指医者用手指直接按压患者体表腧穴，并根据不同患者、病情、穴位等施以手法来治疗疾病的方法[7]。穴位指针疗法具有疏经通络、调整脏腑功能等作用，因而适应范围非常广泛，凡是针刺能够治疗的病症，都可以指代针进行治疗。现代医学证明，轻柔节律性的手法刺激可使α波增强，达到镇静、解除大脑的紧张和疲劳状态的效果[8]。本文运用手指按压患者体表腧穴，不同穴位施以不同手法，取穴百会、神门、内庭、公孙、丰隆、行间、中脘等以足阳明胃经，手少阴心经穴为主，其中百会穴镇静定志，充益髓海；神门穴，手少阴心经之原穴，可养心血，益气安神；内庭，公孙穴泻脾胃之热；丰隆化痰和中；行间平肝降火；太溪穴，足少阴肾经，肾经原穴，善益肾中之元阴，能滋水涵木，以“壮水之主，以制阳光”法改善睡眠。根据其经脉归属，此八穴合用，阴阳相配，以达到养心安神，气血同调，滋阴补肾，阴平阳秘，清热泻火的功效。应用穴位指针疗法时指甲应剪短，以免指针伤及皮肤。因患者均为老年人，施用指针法时用力宜轻。有皮肤病、急性炎症及肿瘤部位不施用指针。

中医学认为，AD属于“呆证”、“健忘”、“痴呆”等范畴，由于精、气、血亏虚不足，髓海失充，脑失所养，或气、火、痰、瘀、毒诸邪内阻，上扰清窍，神无所主而发为痴呆[9]。AD患者睡眠障碍的发生率非常高，如果睡眠情况长期得不到解除或缓解，将使机体各方面功能下降，加重患者认知功能的损害[10]，严重影响患者的生活质量和身体健康。本研究结果显示，干预前后患者睡眠质量的改善有显著性差异，干预后在PSQI总评分和睡眠质量，入睡时间，睡眠时间，睡眠效率，睡眠障碍，日间功能障碍等因子评分方面的改善明显优于干预前(P<0.01)。观察组与对照组干预后睡眠质量的改善有统计学意义(P<0.01)，表明合理取穴配穴并施以得当手法能达到阴平阳秘，促进睡眠的作用。本研究运用中医学理论辩证取穴，多穴合用，睡眠改善显著，提示穴位指针法能有效的改善AD患者睡眠情况。此法属于非侵入性操作，经济方便、效果显著、无痛苦，容易被广大患者及家属接受，对改善AD患者睡眠障碍来说是一种安全有效的干预方法，可以在临床推广，帮助他们应对睡眠不良，促进疾病的恢复。但由于本研究干预、随访时间有限，无法探讨穴位指针疗法的远期疗效，希望在日后的研究中进一步验证。

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