首页填写缺陷在病案中的发生情况分析和对策建议

杨新妹　赖旦婷

摘要 目的：探讨首页填写缺陷在病案中的发生频次及对策。方法：收集病案资料信息1 221份，对其资料进行分析。结果：诊断信息缺陷频次明显高于其他3项（P<0.05），诊断填写不规范明显高于其他因素；手术、操作编码漏写发生频次明显高于其他项目（P<0.05）。结论：根据本次研究结果针对所发现的缺陷给予相应的解决对策，利于提高病案首页信息填写的准确性，对患者的治疗等具有积极的意义。

关键词 病案首页填写缺陷；分析；对策建议

本文主要研究、分析首页填写缺陷在病案中的发生频次，并根据调查结果提出相应的解决对策，特筛选我院2015年1-10月住院且已出院的有效的病案资料信息1 221份为本次研究资料，现将研究资料整理报告如下。

资料与方法

2015年1-10月住院并已出院患者的有效病案资料信息1 221份为本次研究资料，并将病案首页信息按照4部分进行统计分析，包括患者基本信息、诊断信息、手术信息及其他。统计信息并根据结果讨论相应的解决对策。

统计学方法：所有数据资料均采用SPSS 21.0统计学软件进行处理和分析，计数资料采用率（%）表示，采用x²表示，P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

4项信息缺陷频次比较：统计4项信息缺陷频次，其中基本信息缺陷频次629次（16.63%），诊断信息缺陷1 598次（42.25%），手术信息缺陷460次（12.16%），其他1 095次（28.95%），合计3782次。其中诊断信息缺陷频次明显高于其他3项，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

首页基本信息缺陷统计分析：基本信息首页缺陷频次共629次，其中联系人信息错误频次占30.52%，年龄、职业不符频次占27.03%，明显高于其他缺陷项目的频次，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

诊断信息缺陷统计分析：诊断信息缺陷频次中诊断不规范、填写不规范占74.41%，明显高于其他因素，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

手术信息诊断缺陷统计分析：手术信息诊断缺陷统计中手术、操作编码漏写发生频次257（55.87%），明显高于其他项目，差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。

讨论

病案首页是记录患者基本信息、病情、治疗情况等的重点、核心部分，是统计数据的最原始资料，对相关问题的调查具有重要作用。同时病案首页填写工作可以从侧面体现出医院对工作的认真、负责的态度，所以病案首页填写的重要性不言而喻。从本次病案首页填写缺陷调查研究结果可以发现，部分病案首页填写人责任心不强，相关流程仍具有一定的问题；医师相应的素质、能力不高，缺乏严谨的态度，应根据调查结果给予相应的解决对策。

加强相关业务培训：对病案首页填写缺陷的调查结果可以充分说明临床医师对相关的病案首页的填写规范、要领没有及时、准确地掌握，造成填写缺陷。应对其中暴露的主要问题进行有针对性的培训，严格要求，并相应地定期对病案抽样调查并与医师的考核挂钩，有效提高病案填写的准确性。

填写质量提高：对于疾病的名称、疾病编码的基础、关键的问题应重点注意质量，避免因疑问出现纠纷事件。同时手写病案应保持干净、整洁，字迹清晰，避免因潦草而出现疑问或差错。逐项填写，避免遗漏。

综上所述，病案首页填写是作为医院管理、科研、教学、医疗、统计最重要的信息基础，也是对临床医师的工作态度、专业水平的反應；更是对医院服务质量、管理水平高低的测试，所以规范病案首页书写质量作为医院重点工作非常有必要。endprint