运用品管圈降低儿童急性白血病化疗患儿24h出入量记录缺陷率的体会

陈丽萍 陈郴

【摘 要】目的：查找出入量记录的误差原因，制定改进措施，降低出入量记录缺陷率，保证医生准确判断病情。方法：成立降低出入量记录缺陷率品管圈，对儿童血液科2017年4月-6月记录的记录缺陷进行根本原因分析，制定改进措施，优化出入量记录单，规范记录方法。结果：通过品管圈活动，对2017年7月-9月64人次出入量记录进行查检，缺陷率由42%下降至13%，效果显著。结论：通过品管圈解决了长期以来出入量记录存在误差的现象，确保了病人安全，增强了护理人员解决问题的能力，为医疗措施的制定提供依据。

【关键词】品管圈；儿童急性白血病；24h出入量

【中图分类号】R329 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）22-0-01

液体出入量的计算和记录是基础护理中的一项十分重要的工作，具有很强的科学性。详细而准确的记录对了解病情、协助诊断、指导治疗具有很重要的意义，是基础护理质量的标志之一[1]。记录24h出入量对于儿童急性白血病化疗患儿是非常重要的一项护理工作。急性白血病患儿在强化疗作用下，大量肿瘤细胞溶解坏死，引起高尿酸血症及尿酸结晶堵塞肾小管，严重时导致急性肾衰竭，治疗上需要尽可能促进尿酸溶解，排出或中和尿酸，包括液体疗法及药物治疗，特别注意监测尿量，注意出入量平衡[2]。在临床实践中，记录出入量容易产生缺陷和误差。有文献报道[3]，临床记录出入量常常存在护理人员对出入量记录重要性认识不深，责任心不强、存在少记、漏记、多记等问题，未减余量问题，总结时少算、误算，出入量记录资料来源部分或全部依靠患儿家属提供。对粪便、呕吐物、汗液出量的计算及记录是薄弱环节。患者家属对出入量记录不够重视，采取不合作态度。容器无刻度，使用不准确的评估量具，仅凭主观估计记录出入量，对患儿各种饮食水量的计算缺乏科学标准，出入量记录表格的应用不合理。依据我科自查自检过程中发现出入量的评估与记录存在许多问题和难点，通过品管圈活动降低儿童急性白血病化疗患儿24h出入量记录存在的缺陷，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年4月-6月，我院儿童血液科急性白血病患儿记录24h出入量18例，其中男10例，女8例，均为儿童急性白血病规范化化疗患儿，共记录患儿出入量59人次；同年7-9月18例，其中男12例，女6例，也均為儿童急性白血病规范化化疗患儿，共记录患儿出入量64人次。

2 品管圈实施方法

2.1 设立品管圈 本圈成立时间是2016年3月，圈名：旭日圈，意义：儿童白血病患儿在医护人员的精心治疗护理下顺利康复，如旭日东升充满无限希望。全体圈员年龄（29.6±0.5）岁；学历：本科9名；职称：副主任护师1名，主管护师2名，护师4名，护士2名。本次活动为第2期，第1期活动主题为：降低PICC置管后静脉炎的发生率。全体圈员热情参与，团结互助，平均每月开会2次，形式多样，充分发挥圈员的潜能。通过品管圈的头脑风暴法，圈员查找误差原因，运用根本原因分析法分析讨论，制定改进计划，每日对改进计划实施效果进行查检，不断优化记录方法，规范统计方法，确保数据准确，保障准确治疗。

2.2 主题选定 经全体圈员根据重要性、迫切性、上级重视、圈能力对待选的5个主题进行评分，确定本期活动主题为“降低儿童急性白血病化疗患儿24h出入量记录缺陷率”。并确定本期的圈能力77%。

2.3 计划拟定 制定甘特图，按照计划阶段占总时间的30%，实施阶段占40%，检查阶段占20%，处置时间占10%[4]，按照品管圈十大步骤拟定计划，每个步骤有圈员负责严格按计划实施。

2.4 现况把握 根据圈员的头脑风暴法及文献查阅后，决议从数值计算错误、漏记、测量不准确、呕吐、尿床、出汗等随意估计、未按食物含水量换算统计、总入量未减余量6个条目进行查检，设计查检表观察2017年4月-6月59人次儿童急性白血病化疗患儿记录24h出入量，每人次按照以上6个条目进行查检，样本数为354，查检的缺陷数为150个，因此得出：缺陷率为42%，即为现况值。汇总查检结果，绘制柏拉图，依据80/20法则，缺陷主要集中在“未按食物含水量换算记录”、和“测量不准确”上，占累计百分比的81%，即改善重点。

2.5 目标确定 根据目标值计算公式：目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×圈能力×改善重点）[5]，计算出目标值=42%-42%×77%×81%=16%

2.6 解析 全体圈员运用根本原因分析法通过头脑风暴法查找改善重点：未按食物含水量换算记录和测量不准确的原因，并绘制鱼骨图；评估未按食物含水量换算记录的要因有：含水量评估表不全面、依从性差、宣教效果差、依赖患儿家属评估、护士专科能力不足；测量不准确的要因有称重的器具不标准、不统一，无流程和标准，无细化的出入量记录单。

2.7 对策拟定 依据解析对未按食物含水量换算记录和测量不准确进行讨论对策，依据可行性、经济性、效益性以评价法进行打分评价。共拟定8个对策：设计使用适用于本科室详细的床旁记录表，制定科室常用食物含水量表，家属只记录食物的重量，全部由护士评估含水量，制作记录出入量标准流程，统一测量的器具、容器，加强护士准确记录出入量专科培训，定期召开家属公休会，发放纸质宣教资料。

2.8 对策实施与检讨

2.8.1 提高护理人员对出入量记录的重视程度 儿童急性白血病化疗时需大量的水化、碱化，出入量记录为医生判断出入量是否平衡、准确调整用药剂量、确保病情稳定的重要依据。[6]加强护士专科培训，提高护士对出入量记录重视程度，让每个护士掌握实施整改对策的具体规定、方法。

2.8.2 设计床旁出入量记录单 每日一单一目了然，表格化科学分类，简化记录工作量，便于记录、查看，护士记录汇总后在相应时间点打钩签名。19：00小结、7：0024小时总结时将当时未入的输液液体入量先减去，要求记录实际入量。

2.8.3 制定、使用适用于本科室的食物含水量表 根据科室患儿日常食物谱制定食物含水量表，患儿家属只负责填写食物类入量名称和重量，由责任护士换算食物含水量。

2.8.4 统一提供准确的测量器具、容器 每个病人发放量杯，提供2个电子秤，分别称食物、呕吐及排泄物。家属自带有刻度的水杯必须交护士用注射器比对确定刻度准确后才能使用。

2.8.5 加强患儿家属宣教 召开家属公休会，由护理业务骨干制作PPT授课，发放纸质宣教资料，介绍讲解出入量记录重要性、记录范围、准备用物及如何配合等事项。此外，需记录出入量的儿童急性白血病化疗阶段常规为CAM、大剂量MTX化疗，责任护士在患儿该化疗前一天即返院第一天即进行出入量记录相关宣教，以取得家属配合并发放相应用物。

2.8.6 加强查对、质控管理 每班总量汇总前与患儿家属共同核对出入量记录，交接班时接班护士检查上一班记录是否准确，护士长每日对记录单及电子病历出入量记录进行查检，对所查缺陷在护士微信群发布进行整改。同时为简化护士核算工作量，提高工作效率，联系电子病历软件系统工程师实行了出入量自动求和计算功能，护士只需录入数据即可，从而大大减少了护士病历书写时间，并确保了汇总数据的准确性。

2.9 效果确认

2.9.1 有形成果 运用品管圈改进后，观察2017年7月-9月64人次儿童急性白血病化疗患儿记录24h出入量，每人次按照以上6个条目进行查检，样本数为384，查检的缺陷数为50个，出入量记录缺陷率下降至13%，目标达成率115%，进步率69%。

2.9.2 无形成果 开展品管圈后科室团队凝聚力增强，护士质量意识、改善意识提升，更自动自发、更积极地工作，使有形成果得以维持。

2.10 标准化流程 将上述判定为有效的改进对策纳入标准工作流程中。

3 分析与体会

品管圈是由在相同、相近或有互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。[7]我科应用品管圈手法查找存在的问题及发生问题的原因，并应用PDCA的方法进行改进，降低了24h出入量记录的缺陷率，不僅提高了护士的工作能力，保证了患儿的安全，同时可以提高医生对护理人员的信任度。所有有效的改进措施最终均纳入了标准流程并进行持续质量监控，每月质控数据儿童急性白血病患儿24h出入量记录缺陷率波动在13%-16%，达到了持续改进的目的。在护理人员中开展品管圈活动行之有效，它是由点带面、由局部到整体的质量管理活动，其核心特点是“自发组织”，让护士从一个旁观者变成了管理的实施者，主动出谋划策，不断进行自查、自纠和自我完善。[8]从而提升了护理质量，为病人提供了更多的优质服务。

参考文献

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