胃肠道恶性肿瘤病人的围手术期营养支持治疗研究

刘学伟　邢宝成　刘博　严京哲　柴淑梅

【摘 要】现阶段，在胃肠道恶性肿瘤治疗中，临床倾向采取综合治疗方案（以外科手术为主），由于受到各种因素的影响，患者极易出现营养不良状况，对其实施营养支持治疗，能够促使患者顺利度过围手术期，为放化疗与手术治疗的顺利开展提供保障。

【关键词】胃肠道恶性肿瘤病人；围手术期营养支持；治疗研究

【中图分类号】R73 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2018）22-0-02

前言

对于胃肠道恶性肿瘤患者而言，根治性手术可将被癌累及的软组织、原发癌灶去除，并对转移淋巴结进行清扫，是一种有效治疗方案。而针对患者极易出现的营养不良状况，营养支持治疗具有改善作用，能够使患者生存质量得到提高[1]。本文主要对胃肠道恶性肿瘤患者的围手术期营养支持治疗效果进行概述。

一、营养不良及其出现状况

营养不良属于一种全身性消耗性疾病，是指由于过度损耗营养素、吸收不良、摄入不足等所导致的营养物质缺乏，以此造成能量短缺，使机体正常代谢无法维持。营养不良在恶性肿瘤中的发生率可达到40%～80%，特别是对于胃肠道肿瘤患者，其更易出现营养不良，其中，结直肠癌、胃癌分别占到30%～60%、65%～80%。胃肠道恶性肿瘤患者由于接受放化疗，会产生消化系统毒性反应，极易加重或造成营养不良；患者消化道受到癌肿的影响，出现食欲降低，进食较少，严重者甚至出现梗阻，对营养成分摄入造成严重影响；肿瘤细胞处于高代谢状态，为实现自身无限增殖，会对人体营养成分进行不断消耗，故极易出现营养不良。现阶段，胃肠道恶性肿瘤患者由于各种因素的影响，其早期诊断率不高，大多数患者待病情发展至进展期才能被明确诊断。而发展至此阶段患者，其机体已经过较长时间地消耗，在发生消化道梗阻后，往往会存在肌肉蛋白、机体脂肪的进行性消耗问题[2]。

二、营养支持治疗

1.营养支持手段及配方

现如今，营养支持手段包括2种：肠外营养（PN）支持、肠内营养（EN）支持，其中，前者具有昂贵价格，操作繁琐，易造成肝损害、导管感染等严重并发症，需通过外周或中心静脉实施；后者价格低廉，操作简便，符合人体生理学特点，实施途径包括胃肠造口、鼻饲、口服等，适合在家庭内应用。在患者存在胃肠道功能的前提下，EN是最佳手段。术前1～2个星期，予以胃肠道恶性肿瘤患者营养支持，采取连续鼻饲EN，能够使患者营养底物得到补充、能量需求被满足。临床认为新辅助化疗（NAC）期间尽可能避免采取营养支持，但患者若存在营养风险或营养不良时，则需实施营养支持治疗，应用途径主要为口服。若患者存在上消化道梗阻，可实施鼻饲EN治疗。在营养配方上，由于肿瘤患者有关蛋白质分解代谢相比正常人更快，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）抗癌指南[3]认为患者每日蛋白质摄取应高于常规剂量，通常为1.5g/kg，总热量在104.6～125.5kJ（25～30kcal）/kg以内。

2.治疗近期疗效

在机体对化疗药物代谢、分布、吸收与排泄上，营养不良均会产生不利影响，可显著降低治疗效果，并且，易导致患者发生化疗毒副作用，降低机体耐受性。中-重度营养不良不但会促进胃肠道手术严重并发症风险的增加，还可提高患者病死率，同时，术前2～4个周期NAC往往会使营养不良加重，故在胃肠道恶性肿瘤患者围手术期予以营养支持治疗，有助于患者病死率与手术并发症发生率的降低。指南提出：在中-重度营养不良恶性肿瘤患者术前实施限期营养支持治疗，时间为1～2周，能够为手术、NAC有效完成提供保障，近期疗效显著。

3 治疗远期疗效

恶性肿瘤治疗主要原则为延长患者总体生存时间（OS）和无瘤生存时间（RFS），诸多指南和专家推荐对恶性肿瘤患者应用NAC，主要是因为其能够显著延长患者OS与RFS，因而，营养支持治疗要在恶性肿瘤中存在应用价值，应具备无损或提高患者远期生存作用。从理论上来说，营养支持可能有利于肿瘤的生长，会对患者远期生存造成阻碍，但该理论目前仍未得到临床确认。周志军等人[4]表明，腹腔感染、吻合口瘘等IAIC是胃癌患者独立风险因素，其可使患者OS、RFS明显缩短，其指出，牺牲恶性肿瘤患者如手术并发症控制等近期利益，也无法延长患者生存时间。还有研究对荷癌小鼠营养摄入进行限制，实验表明，不但荷癌小鼠寿命未得到延长，其癌生长也未得到改善，这表明，不对中-重度营养不良胃肠道恶性肿瘤患者实施营养支持治疗，并无法促进其远期生存。陈满宇等人[5]研究指出，在化疗基础上应用营养支持治疗，不会导致胃肠道恶性肿瘤生长，故在术前有效NAC前提下，无需担心营养支持治疗影响患者远期生存。并且，在患者免疫功能改善上，营养支持治疗具有积极影响，能够促进患者化疗依从性和反应性的改善，确保治疗顺利完成。以上研究表明，对胃肠道恶性肿瘤患者围手术期應用营养支持治疗，能够取得良好远期收益，故指南提出：对患者实施营养支持治疗不应受到恶性肿瘤的影响，在中-重度营养不良患者围手术期间采取营养支持，有益于患者身体，应必要执行。现阶段，对于具有良好营养的患者，是否实施营养支持治疗仍存在不同意见，但对于将营养支持治疗应用于中-重度营养不良手术患者中，临床已给出肯定答复。

结语

在胃肠道恶性肿瘤治疗中，营养良好患者围手术期应用营养支持治疗效果仍存在争议，而对于中-重度营养不良患者，围手术期营养支持治疗的远期与近期效果均被临床明确肯定，医生应依照患者营养状况实施动态评估，予以合理调整，以保证手术治疗的顺利完成。

参考文献

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周志军，张常华，夏光概，等.肠内免疫营养对胃肠道恶性肿瘤病人术后近期结局影响Meta分析[J].中国实用外科杂志，2015，35（1）：94-103.

陈满宇，吕龙，何秋山.胃肠道恶性肿瘤患者营养状况评价及影响因素分析[J].东南大学学报（医学版），2016，35（2）：208-211.