急诊住院医师规范化培训教学模式探索

廖晓霞

(广西医科大学第二附属医院，广西 南宁 530007)

我国开展住院医师规范化培训(规培)工作起步较晚，直到2014年才得以在全国范围内全面展开。急诊科做为医院重要的临床科室，是住院医师规范化培训阶段的重要环节。急诊科是医院中重症患者最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室，急诊科的工作是否及时、妥善，直接关系到患者的安危和预后。急诊科患者的特点和急诊工作的特点使得传统的临床教学方法不适用于急诊的住院医师规范化培训。为使规范化培训医师(简称规培医师)能更快地适应急诊环境、更好地学习急诊理论知识和急救技能，急诊临床教学亟需探索出适应急诊工作性质的教学模式。本研究通过培养“降阶梯”的临床思维方式，开展阶梯式教学等措施，探索急诊住院医师规范化培训的教学模式，以提高急诊教学水平。

1 急诊教学特点

急诊学习是住院医师规范化培训的重要一环。当前住院医师规培中，急诊教学内容广泛而时间不足，存在对规培医师的临床思维培养、理论学习以及急救技能训练等方面重视不够等问题。

1.1急诊患者发病急，变化快，不确定因素多：在明确诊断前，需要给予快速、果断的医疗干预。赢得时间和挽救生命是急诊医学的工作重点和难点，带教医师往往忙于接诊各种病症患者而没有时间教授知识。

1.2急诊疾病谱广泛，囊括了多种学科：这就要求急诊医师具有高超的专业技术、扎实的理论基础和丰富的临床经验，短时间内掌握这些内容，对规培医师来说难度非常大。

1.3传统的临床思维方式不能适应急诊科工作：这会使初到急诊科的规培医师感到手足无措。

1.4急诊患者随机性和不可预测性强：急诊患者及患者家属心情急、要求高、期望值大，急诊科工作风险较大，规培医师很难有单独实践的机会。

1.5典型的教学病例少：急诊的患者待到病情平稳后会收到专科住院治疗，规培医师失去了对患者观察和鉴别病症的机会。

2 培养急诊思维方式

规培医师经过内、外科轮转学习后，学习了各学科的临床思维方式、工作运转流程和疾病诊治方法，在进入急诊科学习时仍遵循采集病史、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断和治疗的程序，采用“一元论”“先瞄准后打靶”“常见病-少见病-罕见病”等临床思维方式。急诊患者发病急、病程短、病情变化快，病种几乎涵盖了内科、外科及其他专科系统的急危重症疾病。根据急诊患者的特点，要求急诊医生不能按照常规程序，按部就班地详细询问病史、全面查体和系统进行实验室检查，而应迅速作出决策，给予患者恰当、及时的处理。正确的急诊临床思维可使临床医生对疾病迅速作出正确的决断，从而挽救患者的生命。王佩燕教授提出的“降阶梯思维”是指在急诊临床工作的症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式，目的是争取时间，尽快给高危患者有效救治[1]。文献报道，高烨等在青年医师及进修医师的急诊临床教学中运用急诊“降阶梯”思维，取得了较好的效果[2]；杨贞文等在住院医师规范化培训临床教学中应用急诊“降阶梯”思维，达到了预期的效果[3]。在急诊规培教学工作中引入“降阶梯”思维，既遵循了急诊医学专业的临床思维特点，又在一定程度上提升了规培医师识别和处理急危重症患者的能力。

3 阶梯式教学

规培医师进入急诊科学习时间不尽相同，一般为1～3个月。急诊科疾病种类杂乱、危急程度不同，为了使规培医师更好地完成急诊科规培学习，笔者尝试将急诊规培学习分成四个阶段，开展阶梯式教学，循序渐进地开展教学工作。

3.1第一阶段：熟悉急诊工作特点和流程。急诊科布局可分为抢救区、清创手术室、重症监护室、普通患者就诊区和观察区，不同区域的工作内容与工作流程不尽相同。为了让住培学员尽快地了解急诊科的工作特点和流程，在住培学员进入急诊科学习之初就需进行入科教育，介绍急诊科的布局、科室的专业特色以及工作特点和流程；介绍科室主任和护士长以及带教老师，以便他们较快地融入科室氛围。严格按照住院医师规范化培训细则明确不同专业规培医师在急诊科学习期间需要掌握的疾病种类和技能操作项目，明确考核的目标、内容和形式。为每名规培医师指定带教教师，要求带教教师为急诊专业主治及以上职称医师，具备较强的临床工作能力和科研能力，熟悉住院医师规范化培训的要求和教学内容，严格按照住院医师规范化培训要求和细则指导学员。在临床工作中带教教师对不同专业的规培医师进行针对性教学，对初到急诊科学习的规培医师可以先安排一些简单的临床工作，如学习书写急诊病历、开医嘱和化验单、引导患者挂号、交费、检查、办理住院手续，使规培医师尽快了解急诊的常见病种和急诊的工作流程，对急诊的临床思维方式，即“降阶梯思维”有一个初步的印象。

3.2第二阶段：理论学习和模拟训练。经过前期的临床辅助工作，学员们对急诊患者的特点和急诊工作流程及临床思维有了一定的了解后，定期采用集中授课方式，运用PBL和CBL等教学法，借助多媒体教学进行系统的理论和技能操作学习。首先培养急诊的临床思维——“降阶梯思维”，使学员们从传统的临床思维方式转向急诊的临床思维方式，并将“降阶梯思维”贯彻在学员们的理论和技能操作学习过程中。如在学习急性腹痛的临床诊断和处置知识时，“降阶梯思维”诊断思路是从严重疾病到一般疾病，从迅速致命的或具有潜在致命性的疾病到进展较慢的疾病，依次鉴别的思维方法。首先要确定患者是否存在致死性腹痛的情况，如内脏破裂、主动脉夹层、急性心肌梗死、宫外孕破裂出血等危重疾病；及时完善血常规、血尿淀粉酶、心肌酶、肌钙蛋白、人绒毛膜促性腺激素或尿妊娠检验、血气分析、心电图等检查，结合超声、X线、CT等相关检查，以在短时间内做出初步的病情评估并处理。如上述检查无法具体鉴别时，对于多次检验检查仍无法明确诊断的患者，必要时请专科会诊，根据会诊意见进行具体检查，对可疑疾病进行明确或排除。通过集中授课具体讲解理论知识和处置流程，可使规培医师进一步系统地、深刻地理解“降阶梯思维”及更好地学习急诊常见症状和疾病的诊断和处置。同时在理论学习过程中，在传统教学方法基础上，运用多媒体、借助医学仿真模型进行单项急救技能的操作训练，如动脉穿刺、静脉穿刺、吸痰、心肺复苏、电除颤等。在完成全部理论知识学习与单项技能操作训练后，对学员进行阶段考核，以了解规培医师对学习内容的掌握程度，针对规培医师普遍存在的问题加强训练，最终达到制定的教学目标。

3.3第三阶段：“一对一”临床实践。经过系统的理论知识和基础急救技能学习后，需要在后期的临床工作中进一步实践。在带教教师“一对一”的指导和监督下，考核合格的规培医师作为助手参与急诊患者的诊治，充分调动其积极性和主动性，避免规培医师成为被动的“旁观者”。带教教师引导规培医师运用 “降阶梯思维”对临床典型病例做出正确的诊断和合理的处置、分析讨论此病例的风险；及时解答规培医师提出的问题。在简单病例上进行简单的技能操作，如动脉穿刺、静脉穿刺、吸痰、插胃管、止血、包扎、缝合等。经过一段时间的临床实践后，采用分组形式开展例行小讲课，让规培医师分享他们在此阶段参与的成功处置的病例或对疑难病例进行讨论，教师组对讨论过程进行总结和点评。在此阶段规培医师完成了从理论学习到具体实践的过渡，通过临床实践进一步加深对 “降阶梯思维”的了解，并发现自身存在的不足，通过带教教师的指导和查阅大量资料得到进一步改进和提高。

3.4第四阶段：综合演练阶段。急诊危重症患者病情复杂，病情变化快，为保证危重症患者得到及时有效的治疗，住培医师没有机会独立对急危重症患者进行临床诊治，一些急救技能(如心肺复苏、气管插管、气管切开等)无法有效训练，严重制约了规培医师的培养。为解决这一矛盾，可以运用高仿真多功能医学模型进行综合演练。教师组以应急救治为背景设计不同的情景，将心肺腹苏、气管插管及清创缝合等急救技能综合到一个真实模拟抢救病例，穿插医患沟通情景内容。如在模拟车祸现场，有1人心跳呼吸骤停、1人左前臂出血骨折和1人右小腿大面积擦伤。每次让3名医师共同完成。教师组引导规培医师按照“降阶梯”思维方式判断急救时的轻重缓急，依据正确的诊疗顺序开展急救操作。演练结束后教师组对情景模拟救治的过程进行讨论，提出问题与不足，剖析经验教训。通过情景模拟训练，规培医师可以真实体验和实践了如何正常地运用“降阶梯思维”分析案例并对患者进行及时、正常、有效的救治；培养了规培医师的团队协作能力和医患沟通能力。

4 考核方式和内容

考核分为阶段考核和出科考核。规培医师在完成第二阶段理论学习和单项急救技能培训后进行阶段考核。包括理论考核和单项技能操作。针对考试中发现的问题和不足加强训练，要求全部规培医师均通过考核。完成四个阶段学习后，进行出科考核。包括理论考核、技能考核和情景模拟考核三大部分，采用百分制。理论考核重点为急诊科常见病、多发病及急危重症疾病的诊断和处置流程。技能考核项目包括心肺复苏术、气管插管、电除颤、洗胃术等。情景模拟设定急救模拟现场，重点考核规培医师的临床思维方式、操作技能和现场应急能力。

住院医师规范化培训是临床医学人才成长的特有阶段,是医学专业学生完成学位教育后发展各种能力的继续医学教育。医学生毕业后培训的重要性已在多数国家医学教育中得到认可和积极推广[4-5]，做好住院医师规范化培训工作是医院人才队伍建设的关键，随着规范化培训工作的深化、细化，使医师的整体业务水平不断提高。