子宫肌瘤患者个体化心理护理研究进展

陈凌岚

(上海市虹口区江湾医院手术室，上海 200434)

早在2005年全球最权威的肿瘤研究中心MD Anderson学者在科学(Science)杂志，以西方谚语“屋子里的大象”形象的对于子宫肌瘤做了比喻[1]，意为显而易见却常常被忽略。12年后的今天仍然是来自于该中心的全球流行病学显示有70%女性罹患子宫肌瘤[2]，大象更加显而易见，并且仍然庞大。从护理角度，我们根据子宫肌瘤患者的婚育情况将之分为三组：未婚未育组、已婚未育组和已婚已育组。因不同类组的患者，存在心理问题不同，关注的问题(如性生活的质量、生育的影响、婚姻的影响、月经内分泌的影响以及卵巢储备功能的影响等)不同，针对不同的患者不同的心理问题采取个体化健康教育和心理护理，满足患者的不同需求，尽可能减轻患者的心理负担。我院为二级甲等综合性医院，妇科有大量的子宫肌瘤患者，主要关注点在于手术治疗以及子宫的去与留，下面笔者将之分为上述组别，分别进行个体化护理心得进行阐述。

1 已婚已育组

1.1期待或药物治疗

1.1.1期待治疗：理论上无症状的子宫肌瘤，特别是围绝经期患者，一般不需要手术治疗，甚至不需要药物治疗，仅每3～6个月随访1次即可，患者如可维持无症状肌瘤至绝经后，瘤体因失去激素依赖性刺激而逐渐萎缩或者钙化。该时期可对患者进行子宫肌瘤病因学的科普教育，告知其与女性激素的相关性，以及绝经后子宫肌瘤萎缩的机制，请患者安心随访，如有异常再行处理[3]。

1.1.2药物治疗：无症状或者症状不明显且相关药物可控的患者，妇科检查子宫小于孕2月者，围绝经期或合并血液系统及心血管系统疾病等，不适宜手术者，可给予中西医结合药物治疗，西药如雄激素衍生物、促性腺激素释放激素类似物等，中药为活血化瘀,缓消瘀块的方剂[4-6]。该类患者，因肌瘤被旷置，往往觉得体内有瘤，心理负担较重，担心肌瘤会继续增大或恶变而焦虑，护理应告诉患者子宫肌瘤的恶变率是非常低的，发病率仅为0.4%～0.8%，发病年龄常>40岁，而且症状比较典型，例如包括异常阴道出血和(或)盆腔疼痛等，子宫肌瘤恶变多为子宫肉瘤，原发性居多，继发于子宫肌瘤的继发性子宫肉瘤并不多见，若子宫肌瘤在随访过程中，短期内迅速增大或伴阴道不规则流血者，出现之前没有的压迫症状，应高度引起重视，有子宫肉瘤可能，若初诊的绝经后的妇女子宫肌瘤较大，也应警惕[7]。因症状体征较典型，所以告知患者，只要定期复查均在可控范围，不必过度焦虑。

1.2子宫肌瘤挖出术：有超过50%的子宫肌瘤需要手术治疗[8]，如子宫增大超过孕2个半月，单个肌瘤直径超过5 cm或者继发贫血及出现压迫症状者，适用手术治疗，条件允许情况下考虑患者意愿可行子宫肌瘤挖除术，可通过开腹或者腹腔镜等路径[9]。此类患者因保留了子宫，心理上往往比较踏实，但也担心子宫肌瘤复发再次手术，应告诉患者，子宫肌瘤挖出术后存在再发可能，但5年里只有15%～30%复发率，一是复发；二为新发[10]，故嘱出院后仍应定期复查，不必过度担心，因为肌瘤生长至一定大小也需要时间。另外，由于该组患者已婚已育的优势，可以行腹腔镜下子宫动脉阻断术联合子宫肌瘤挖出术，可明显的降低术后复发率并且对于内分泌及子宫功能无明显影响[11]。

1.3子宫切除术：对于多发性子宫肌瘤或者子宫较大的患者可行子宫切除术。对于已育患者主要关注于性生活质量下降，影响夫妻感情，普遍表现为不同程度的焦虑，护士应在围手术期对患者进行针对性的心理护理，并与患者配偶进行沟通获得配合，共同打消患者疑虑。

1.3.1心理特点：①强迫、烦躁：多数患者因缺乏解剖学常识，认为子宫即是女性性腺，由于子宫切除，术后马上转变为男性，或者不男不女，失去女性社会特征，要靠应用激素维持。甚至出现强迫症倾向继而出现烦躁易怒，拒绝护理人员帮助。②猜疑、自卑：患者认为手术致使器官缺失，而且是女性最具特征性的器官，而产生心理障碍，担心与女性相处时出现自卑感，对术后工作生活疑虑较重，与人交流出现猜疑，认为别人也同样认为自己是个有缺陷的女性。③敏感、多虑：特别关注丈夫、亲人或医务人员对她的态度，易激惹。望能得到更多重视。

1.3.2护理对策：①同样身为女性，护士应换位思考，对于患者疾病及手术治疗表示同情，并宣讲性生活是最高等的心灵交流，双方的心理交流至关重要，患者应维持健康女人心态及正常的性心理状态，只要一如既往做到夫妻恩爱，切除子宫仍能获得满意的性感觉，同时给予爱人满意的性生活[12]。从解剖及生理学机理而言，子宫虽被切除，但是作为女性性腺的卵巢被保留，继续分泌激素与体液，身体的性功能与手术前几乎相同，尤其是次全切除。由于没有了意外怀孕的可能，而使双方在性生活中更加投入[13]。②“1+2”宣讲：护理人员可面向患者及配偶进行围手术期及术后健康教育，“1+2”即1位护理人员与患者及家属2人单独交流，可引用影像书籍等，达到深入浅出的效果。③术后健康指导：患者术后明确告之子宫切除后由于韧带血管结扎或者术中同时进行断端悬吊术等，会有暂时的腰骶部或下腹部不适。对于可能出现的大小便不适，必要可到医院复查进行相应诊疗。阴道可能有少许出血或者流液，可能为残端缝线反应等。3个月内禁盆浴，防逆行感染。依据术式不同应按相应时间禁止性生活，待阴道断端完全愈合良好，必要随诊。并让其丈夫陪同听讲[14]。

2 已婚未育组

2.1期待治疗：子宫肌瘤较小，位于子宫肌壁间或向子宫浆膜下突出时，子宫没有变形，输卵管无压迫而仍保持通畅，在不避孕的情况下仍可能怀孕，针对此类患者，嘱其放松心情，自然受孕。子宫肌瘤合并妊娠后，如无主诉及体征尽量不要过多宣教对于妊娠的影响以免患者紧张，出现相关症状可有针对性地进行交流，例如可能子宫肌瘤会随子宫增大而增大，也易产生变性，如退行性变、透明样变及囊性变、红色变性，极个别也可发生扭转和腹痛。并对妊娠后期、分娩期、产褥期妇女产生一系列不利影响，易发生流产和早产，影响胎儿在子宫内活动和胎位，当肌瘤位于子宫下段或宫颈时，易阻塞产道，影响宫缩，影响胎盘剥离等，属高危妊娠，产科可通过加强孕期、分娩期监护，让其安心地度过孕期、分娩期和产褥期。

2.2子宫肌瘤挖除术：该组患者因有明确生育要求，故而医师在选择术式时会适当调整指征，在治疗疾病的同时充分考虑患者意愿，多数患者强烈希望保留生育功能，医生多会采用多腹式或经腹腔镜下子宫肌瘤挖除术，黏膜下子宫肌瘤亦可行阴式手术或者宫腔镜电切除术。因患者关注的是手术后是否影响孕育。告知仅约5%～10%子宫肌瘤的妇女常并发不孕[15]，排除其他因素，仅余2%～3%的不孕可能，可见子宫肌瘤只是不孕的次要因素或者伴发因素，计划生育门诊及人工流产手术中常常见到各类子宫肌瘤患者合并妊娠就是例子。必要时耐心讲解子宫肌瘤对妊娠的影响：如黏膜下子宫肌瘤会使病灶所在处子宫内膜薄厚不均、如合并感染也会引起子宫内膜出现炎性反应而萎缩或者局部血运受累，血液供应减少而不利于受精卵的着床，由于子宫内膜面积增大，致使月经期大面积不协调脱落而引起子宫异常出现也会影响孕育。无论黏膜下或者肌壁间肌瘤都会影响宫腔形态，甚至挤压输卵管开口使得开口变形甚至闭锁，使精子迷路或者受阻，无法通过输卵管；若子宫颈部位的黏膜下肌瘤阻挡宫颈口，精子则难于进入宫腔。阔韧带子宫肌瘤使输卵管扭曲并将卵巢挤压失去正常解剖位置，大大增加输卵管拾卵难度，有时挤压闭合输卵管管腔。在宣教同时强调备孕前治疗子宫肌瘤的必要性。肌瘤摘除后，可尝试怀孕，但生产时建议采取剖宫产避免子宫破裂，因腹腔镜与开腹行子宫肌瘤剥除术术后妊娠子宫破裂发生率仅为1%，故也不必过多焦虑[16-17]。若2年后仍无法怀孕，须接受人工生殖治疗。让患者树立信心，配合治疗。

2.3子宫切除术：少数病例如多发性子宫肌瘤致使子宫明显增大，伴随症状明显，无法期待治疗，或者经药物治疗效果不显，以及个别患者对药物不良反应过于敏感，尤其是有明确恶性肿瘤倾向时，可能切除子宫；此类患者将丧失生育能力而绝望。护理工作应注意劝说患者接受现实，以健康为重，未来可与丈夫商量助养或者领养孩子。

3 未婚未育组

3.1期待及药物治疗：若肌瘤小且无症状，通常无须治疗可按时。同时建议患者尽快婚育，以期为未来治疗子宫肌瘤赢得时间。对于需要药物治疗者，详细讲解药物不良作用是暂时的，并可通过反向添加雌激素等得以缓解，以解除疑虑。

3.2子宫肌瘤挖除术：肌瘤大于2.5个月妊娠子宫大小或症状明显致继发性贫血或压迫症状明显者，可经腹或经腹腔镜下子宫肌瘤挖除术，突出宫口或阴道内的黏膜下肌瘤经阴道或经宫腔镜切除。因患者关注的是手术后是否能正常生活、结婚、怀孕、生育，我们应将子宫肌瘤对生活、结婚、怀孕、生育的影响及手术后的情况告诉患者。子宫肌瘤挖除术对以后的生活、结婚是没有影响的，但应告诉患者，子宫肌瘤挖除术后存在再发可能，也有可能影响孕育，而且也会造成早期妊娠的流产。虽然肌瘤并不是不孕症主因。最后，应注意保护患者手术史隐私。

3.3子宫切除术：目前子宫肌瘤发病特点有年轻化趋势，对极罕见疑有恶变者，不得不切除子宫者，患者会陷入极度绝望,对未来失去信心。应同情、理解患者，劝说患者面对现实，以生命为重，进行VIP式护理让其渡过手术期及术后恢复期，必要可配合心理门诊进行专业疏导[18]。

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