从肾积奔豚角度认识惊恐障碍

曾 亮 范宇鹏 杨志敏

（广东省中医院，广东广州510000）

惊恐障碍是以一种突如其来的惊恐体验，表现为严重的窒息感、濒死感和精神失控感，伴有植物神经症状，如：感觉异常、心悸、头晕、震颤等，症状可迅速发展到高峰，持续时间很短便可自行缓解，间歇期除有预期焦虑恐惧外，可无任何不适，反复发作。惊恐障碍的主要症状与中医奔豚的描述甚为相似，奔豚亦表现为一种发作性疾病，患者常有逼真的感觉异常，如“发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”，“气上冲胸，腹痛，往来寒热”，“令人喘逆……少气”，“发作欲死，复还止”等。

中医无“惊恐障碍”的病名，多根据其临床表现归属于“惊悸”“卑惵”“奔豚”等范畴，认为与心、肝、胆、肾、脾功能失调关系密切[1]。笔者在临床上从《难经》肾积奔豚的角度来理解和治疗惊恐障碍，在临床实践中佐证了肾积奔豚理论在惊恐障碍中的运用，疗效确切，现探讨于下。

1 肾与惊恐的关系

肾在志为恐，肾虚不能主志，志弱不能制恐，故如《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……是动则病……心如悬饥状，气不足则善恐，心惕惕如人将捕之。”七情之一的惊亦与肾联系密切，《素问·示从容论》中云：“时惊……是肾不足也。”

古代部分医家认为惊恐有相似之处，应将惊、恐视为同一种情绪，如《丹溪心法》云：“惊者恐怖之谓。”《素问玄机原病式·热类》云：“恐则善惊之谓。”现代医家亦提出了“肾藏志，应惊恐”，“惊恐伤肾”的观点[2]。可见，肾与惊恐障碍的核心情绪联系密切，互为影响。

2 肾积奔豚与惊恐障碍

奔豚一词，始见于《灵枢·邪气藏腑病形》：“肾脉急甚为骨癫疾；微急为沉厥奔豚，足不收，不得前后。”《难经》中作“肾之积名曰贲豚”，《金匮要略》作“奔豚气”。后世医家对惊恐障碍的认识多不离《金匮要略》中有关“奔豚气”肝气郁结化火上冲、阳虚感寒、水饮内动的描述，忽略了对《难经》肾积奔豚的进一步认识。

笔者在临床上观察到，惊恐障碍的患者常伴见口干，喜饮热饮，饮不解渴，腰膝酸软，性功能下降，舌淡胖、苔白腻或润，尺脉沉紧，寸关浮等症状。追问病史，患者常在年幼时有惊吓史，男性常有手淫过度、过子时而不眠，女性则常有反复流产或产后调理欠佳等肾精耗损病史，部分合并有肝囊肿、肾囊肿、肾结石、前列腺增生、子宫肌瘤、卵巢囊肿等病史。提示惊恐障碍与《难经》肾积奔豚肾气虚寒，阴寒成积，虚气反逆密切相关。

3 肾积奔豚的病机

张志聪在《灵枢集注》为奔豚注解：“肾为生气之原，正气虚寒则为沉厥，虚气反逆故为奔豚。阴寒在下，故足不收。肾开窍于二阴，气虚不化，故不得前后也。”肾积奔豚中的“积”，《灵枢·百病始生》指出“积”其形成的病因病机为“卒然外中御寒，若内伤于忧怒则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。《难经·五十五难》认为“积者，阴气也”。

从《内经》和《难经》的论述中我们可以看出，肾积奔豚与寒邪和情志的变化相关，产生有形之阴邪互结于腹中，这些有形之邪可以包括水湿、痰饮、瘀血等，影响气机通畅而导致奔豚。这亦与《金匮要略》中论述奔豚气的病因“皆从惊恐得之”和发汗后阳虚，复感外寒或引动水饮有共通之处。究肾积奔豚之病机，诚如《灵素节注类编·诊脉辨脏腑病证》云：“皆下焦阳虚，阴邪郁闭故也。”

4 温氏奔豚汤之方解

笔者立足于肾积奔豚“下焦阳虚，阴邪郁闭”的病机，临床上选择温氏奔豚汤加减治疗惊恐障碍。温氏奔豚汤以熟附子和肉桂温补肾阳，破沉寒痼冷，温中降逆；人参“补五脏”和“安精神”；炙甘草以国老之名，坐镇中州，一可固护脾胃后天之本，生化有源，二可制附子和肉桂之火热峻猛；《本草经疏》言砂仁为“开脾胃之要药，和中气之正品，若兼肾虚，气不归元，非此为向导不济”；以沉香“坚肾，补命门，温中、燥脾湿，泻心、降逆气，凡一切不调之气皆能调之” （《医林纂要》）；牛膝引虚阳下行；茯苓、泽泻祛湿以恢复中焦升降之枢机；李可老中医认为，于大队辛热燥药之中，重用性润之山药，健脾和胃益肺，补肾强精益阴，滋阴配阳，益火之原，以消阴翳[3]。诸药合用，补肾逐寒，引火归原，阳回则阴寒自消，气机升降有序，制伏奔豚。

考历代医家治疗奔豚的方药，温氏奔豚汤组成有迹可循，它的渊源与桂枝加桂汤、苓桂草枣汤、奔豚丸、理中汤联系密切，如：《金匮要略》以桂枝加桂汤治疗汗后伤阳，复感寒邪，阴寒上凌之“气从少腹上至心”者；以苓桂草枣汤治疗汗后伤阳，水饮内动，“脐下悸，欲作奔豚”者；《活人方》有奔豚丸，以人参、茯苓、泽泻、沉香、肉桂、附子等炼蜜为丸，治疗积聚奔豚；《伤寒全生集》中用理中汤去白术加肉桂治“气在脐下筑筑然而动”之“欲作奔豚”。

5 温氏奔豚汤之运用

李可老中医[3]认为，本方运用要点当属肾阳虚衰，肝寒凝滞，寒饮内停，冲脉挟饮邪上冲，以“厥气上攻”为主症，即方名“奔豚”之取意。

临床上一部分病人虚阳浮于上，可能出现咽痛、心烦、反复口腔溃疡等“上火”的表现，此时不应受病家言语和症状影响，而投以清热寒凉之品，只要辨证精准，即可投以温氏奔豚汤。除了用淮山、牛膝和李可老中医所言“上有假热，热药冷服，偷渡上焦”之外，还可如扶阳名家祝味菊谓之“虚人而躁甚者，气怯于内，阳浮于上……甘凉之剂，可令小安，缓和之效也，因其小效，而频服之，则气愈怯则阳愈浮矣，此非亢阳之有余，乃阳衰不能自秘也，此时予温潜之药，温以壮其怯，潜以平其逆，引火归原，导龙入海，则可矣”。临床上加龙骨、牡蛎、磁石潜降其虚亢之阳。

6 病案举隅

蔡某，男，39岁。2017年8月24日诊。

患者因“反复发作头晕和气上冲感2年”来诊。患者2年前因体检发现高血压病，思及家中父母亦有高血压病史，担忧恐惧，遂发作头晕，伴呼吸不畅，气从胃部上冲至胸，至胸闷心悸，严重时有濒死感，常自测血压正常值范围，症状持续约2～5min后可缓解，反复至内科、急诊科就诊而症状反复，由内科医生劝导至心理睡眠科就诊，接诊时见患者形胖，对症状紧张关注，既往有熬夜史，纳可，大便烂，眠易早醒，少气，性生活减少，舌淡胖红、苔白腻浊，脉尺沉，余弦滑。辨证属脾肾阳虚，湿浊内蕴。治以温补脾肾，化湿降逆。选方温氏奔豚汤加减。处方：

熟附子10g（先煎），肉桂5g（后下），茯苓30g，泽泻30g，怀牛膝20g，炙甘草30g，山药30g，人参10g（先煎），砂仁10g（打碎后下），沉香5g（后下），山萸肉30g，生黄芪30g，石菖蒲10g，龙骨30g（先煎），牡蛎30（先煎）。7剂。并告知患者及家属对此疾病的应对措施，调整好心态。

8月31日二诊：服药后气上逆感明显好转，头晕发作频率和程度减轻，无濒死感，焦虑紧张减轻，遂在原方的基础上继续加减，共服药20余剂，未再发作头晕和气上冲感，后期以四逆汤加减巩固疗效。患者定期于门诊取降压药物，随访诉症状未再发作。

笔者运用温氏奔豚汤治疗惊恐障碍，临证加减变通，并不拘泥肾积奔豚的典型症状，只要围绕“下焦阳虚，阴邪郁闭”核心病机，起病见突发突止和有咽、胸、胃的感觉异常，均可选用温氏奔豚汤加减。惊恐障碍的患者，心理层面包含了不安全感和对死亡的恐惧感，笔者在治疗的过程中，遵《灵枢·师传》的“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”的观点，常告知患者本病的特点和发病后怎样应对，家属如何陪伴，调整患者对疾病的错误认知，建立患者对疾病的信心，更有利于疾病的治疗、康复和防复发。