胆管镜经胆囊管胆管探查取石术的临床效果分析

姚卫涛

【摘 要】目的：分析胆囊管经胆囊管探查取石术的临床效果。方法：回顾性分析2016年4月至2018年4月在我院行胆管镜经胆囊管胆管探查取石术的患者100例，患者符合胆管探查取石指证，给予胆管镜经胆囊管扩张或加上胆囊管汇入部微切开后胆管检查与取石，不放置T管，直接对胆囊管结扎与缝合。结果：100例患者中有12例探查结果为阴性，其余88例患者发现有胆总管结石，经胆囊管扩张或加上胆囊管汇入部微切开后胆囊管取石，皆将结石顺利清除，清除率为100%，患者住院期间无胆漏、死亡等严重后果，患者在住院4到10d后出院，平均住院时间为（6.3±0.5）d。结论：胆管镜经胆囊管胆管探查取石术存在适当的手术指证，不仅并发症少、创伤少，而且住院时间较短，具有微创外科的特点，能降低胆总管阴性探查率，值得临床上大力推广。

【关键词】胆管镜；胆囊管；胆总管结石；探查取石术

【中图分类号】R487 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2018）20--01

胆囊切除术时很多时候需要同时给予胆总管探查术，过去的探查方法是先将胆总管切开，再对肝外胆管进行探查，之后将蛔虫或结石取出，最后安置T管引流[1]。这种方式需要对胆总管切开并安置T管引流，这就增加了并发症的发生率。经胆囊管行胆管镜胆管探查取石能够有效防止该类问题，不需要切开胆总管与放置T管引流，确保在探查的同时胆总管不受到损伤[2]。今选取2016年4月至2018年4月在我院行胆管镜经胆囊管胆管探查取石术的患者100例，探讨其临床效果，报道如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2016年4月至2018年4月月在我院行胆管镜经胆囊管胆管探查取石术的患者100例，患者经术前B超、磁共振胆胰管成像检查、血生化检查得以确诊。患者及家属皆自愿签署知情同意书，符合胆囊结石切除手术指证，本次研究得到本院医学研究伦理委员会的支持与赞同。排除标准：①心肺功能障碍患者；②凝血机制异常患者；③合并其他严重器质性疾病患者；④肝内胆管结石患者。符合以下条件之一：影像学检查后胆总管超过0.6cm；肝外胆管结石不足1cm；影像学检查肝外胆管可疑结石；总胆红素升高，胆红素超过60%；胆囊切除术中怀疑胆总管被胆囊小结石进入；黄疸病史；AKP等升高而无肝病史患者。男59例，女41例，年龄27至75岁，平均年龄（51.6±4.9）岁。

1.2 方法 硬膜外麻醉下常规逆行胆囊切除，先不对胆囊管切断，为牵引提供方便。对胆囊管进行解剖尽量到胆总管汇合位置，胆囊管距离胆总管汇合位置1cm以上切开半周开口缝1针牵引线，从小到大用胆管金属探头给予轻柔扩张，向胆总管插入4mm的QLympus P20Q型纤维胆管镜。若胆囊管扩张困难，胆囊管难以进入，可将胆囊管前内侧壁到其汇入胆总管位置切开，顺着切开线切开胆总管前壁2mm左右，在切口顶端用4/0可吸收缝线进行缝扎，避免探查与取石过程中切口撕裂。将胆管镜送入扩大后的胆囊管开口进行检查与取石。经胆囊管将胆管镜送入胆总管中，首先检查肝总管与左右肝管分支是否存在结石，再对胆总管与乳头进行探查。若发现结石则用取石网篮取石，对较大结石可夹碎后再套取，若结石较小且处在胆总管下端，可在明视下经乳头部推到十二指肠腔中。对较大结石不能从胆囊管中强行拉出，以防引起胆囊管与胆总管交汇位置撕裂，宜将交汇处胆总管壁切开少许，将结石缓慢拉出。取石后要检查有无结石残留，检验胆总管下端是否通畅，对狭窄情况用胆管金属探条扩张。常规结扎胆囊管，或用4/0可吸收线对胆总管与胆囊管壁进行缝合，根据缝合情况在winslow孔放入腹腔引流管。

2 结果

100例患者中直接经胆囊管胆管镜成功取石、做胆囊管汇入部微切开、因胆囊管细切开胆囊管汇入部和胆总管约5mm分别有45例、48例与7例；100例患者中有12例探查结果为阴性，其中4例术前影像学诊断为胆囊结石合并胆总管结石，因为是小结石且单发，给予自行排石，另外8例探查后未发现结石，仅为胆囊结石。其余88例患者发现有胆总管结石，经胆囊管扩张或加上胆囊管汇入部微切开后胆囊管取石，皆将结石顺利清除，结石数分别为1到4枚不等，直接为0.2到1cm不等，清除率为100%。患者住院期间无胆漏、胆管残石、胰腺炎、死亡等严重后果，患者在住院4到10d后出院，平均住院时间为（6.3±0.5）d。

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石在临床较为常见，过去的胆囊切除及胆总管切开探查取石术与T管引流虽然效果较好，但需要患者术后长期带T管引流，增加了逆行感染、拔管后漏胆的风险[3]。经胆囊管入路行胆总管探查不会损伤到胆总管，具有操作简单、术后恢复快的特点。对部分胆囊管粗而胆管探条易扩张患者，应用直接经胆囊管入路行胆总管探查取石，对胆囊管胆管探条难以扩张患者给予经胆囊管汇入部微切开入路行胆管镜检查，该切口不但能解决胆囊管口径及螺旋瓣阻挡问题，还能解除胆囊管汇入部成角限制，扩大入口，纤维胆管镜经扩大的入路胆囊管可对胆总管自由出入[4]。因为切口线很短，所以不会影响到胆总管血供，也不会产生胆总管狭窄情况[5]。本次研究中，100例患者的结石均得到清除，且皆痊愈出院，无严重后果出现。可见术中应用纤维胆管镜经胆囊管探查胆总管兼具有效性与安全性，不仅能提升诊断准确率，减少结石残留率与胆总管阴性探查率，创伤较小，符合微创外科指证。

参考文献

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钟文毅.经胆囊管胆道镜肝内外胆管探查取石的可行性探讨[J].腹腔镜外科杂志，2016，21（06）：441-443.

刘永杰.不同腹腔镜胆管探查术对肝外胆管结石的疗效[J].基层医学论坛，2015，19（03）：322-323.

鄔业柱.胆管镜经胆囊管胆管探查取石36例临床分析[J].临床合理用药杂志，2012，5（24）：101-102.

王献华.经胆囊管行术中胆管镜胆管探查的效果观察[J].临床合理用药杂志，2012，5（03）：115.