补肾活血法治疗糖尿病勃起功能障碍浅析

王旭昀 张宏 商建伟 盛文 王颖 杨柳

勃起功能障碍(erectile dysfunction, ED)是指男性有性欲及性兴奋刺激, 阴茎不能勃起, 或虽能勃起少许但硬度不够,或虽勃起良好, 但尚未放入阴道即变疲软等。据统计, 糖尿病患者ED的发生率是非糖尿病患者的3～5倍, 部分糖尿病患者甚至以ED为首发症状而求诊［1］。ED属我国传统医学中“痿病”范畴, 一般用“阳痿”一词代替。中医学认为其发病与肝郁、肾虚、湿热、痰浊、瘀阻等有关, 而糖尿病ED则与糖尿病“阴虚”的基本病机关系更为密切。其治疗涉及内分泌等诸多学科, 临床疗效差, 严重影响了此类患者的生活质量。补肾活血法作为中医治疗糖尿病ED的重要方法, 有一定的临床疗效。本文就补肾活血法治疗糖尿病ED的中、西医机理及具体临床应用方法作一浅析, 以期抛砖引玉, 从而达到提高糖尿病ED临床治疗效果的目的。现报告如下。

1 糖尿病ED中医病机及治疗原则探析

糖尿病属于中医“消渴”范畴, 其基本病机为阴虚, 阴虚津亏, 不能载血畅行, 可致阴虚血瘀并存, 如周学海在《读医随笔》中说：“津液为火灼竭, 则血行愈滞”。除此之外,消渴病日久, 阴损耗气则致气阴两虚。气为血帅, 气行则血行,反之若气虚运血无力, 则可致血流不畅而致血瘀。现代研究也认为糖尿病并发症中医病机多数存在血瘀, 而ED作为糖尿病常见并发症之一, 其发病与“血瘀”关系亦为密切。

关于肾虚是ED的主要病机古人早有论述, 如《诸病源候论·虚劳阴痿候》说：“劳伤于肾, 肾虚不能荣于阴器, 故痿弱也”, 认为本病由劳伤及肾虚引起；《景岳全书》也记有：“阳痿不起, 多由命门火衰, 精气虚冷…”。

结合糖尿病和ED这两种疾病的发病特点, 能够推理糖尿病ED可因阴虚日久、阴损及阳, 导致阴阳两虚、肾精不足,加之阴虚火旺、灼伤脉络, 导致瘀阻宗筋, 肾虚血瘀二者合而为病终致阳痿。因此认为肾虚血瘀是糖尿病ED的基本病机, 临床治疗应当以补肾活血为基本大法。这一点在现代临床也得到诸多医家的验证, 如胡彦军等［2］发现右归活血汤可明显改善糖尿病性ED患者性欲、晨勃、夜勃等症状；岳增宝等［3］采用补肾活血法指导下的中药治疗糖尿病ED, 总有效率为94.4%, 证明补肾活血法中药治疗糖尿病ED有确切疗效；李煜罡等［4］应用益肾活血汤治疗糖尿病性ED, 总有效率达89.3%, 疗效满意。

2 糖尿病ED现代医学发病机制及补肾活血法作用机制探析

在探讨糖尿病ED中西医临床治疗方案的同时, 诸多医家还对其发病机制开展了研究。目前国内外关于其发病机制尚未完全阐明, 顾红玉等［5］研究发现糖尿病性ED的发生与中枢和周围神经系统内NGF减少密切相关；黄一鸣等［6］研究发现阴茎平滑肌细胞的舒张功能减退可能是糖尿病ED的一个重要发病机制。目前研究现状表明糖尿病引起的血管、神经病变、肌肉组织的改变、内分泌异常是导致ED的主要机制［7］。

关于补肾活血法治疗糖尿病ED的作用机制学界也有相关实验研究, 目前认为补肾活血中药可能是通过调整患者分子生物学异常、神经病变、血管病变等来起到治疗作用, 如岳增宝等［8］研究发现川芎嗪、淫羊藿等中药可以对糖尿病ED大鼠阴茎生物学异常、神经病变、血管灌注、凝血状态等产生影响；张磊等［9］应用益肾活血汤联合硫辛酸治疗糖尿病ED, 认为补肾活血中药可能是通过降低血清同型半胱氨酸(Hcy)、内皮素-1(ET-1)水平, 增高一氧化氮(NO)水平,从而减少患者氧化应激而起到临床治疗效果的。

3 补肾活血法在治疗糖尿病ED中的运用

补肾活血法是治疗糖尿病ED的基本大法, 具体又有温肾活血通络、滋阴活血益气、补肾活血理气、补肾活血化痰、补肾活血填精等不同的治法。

3.1 温肾活血通络法该法主要适用于肾阳不足、血瘀入络、宗筋失用所导致的ED。临床以阳痿不举、形寒肢冷、腰膝酸软、夜尿多、甚或面浮肢肿、舌淡苔白脉沉细为指征。药物可用淫羊藿、鹿角胶、菟丝子、巴戟天、仙茅、仙灵脾、阳起石等温热之品以温补肾阳, 当归尾、白芍、怀牛膝、全虫、蜈蚣、地龙、丹参、川芎以化瘀通经活络。其中全虫、蜈蚣性善走窜, 散瘀通络、畅行宗筋, 使阴茎络脉通畅, 则阳事可兴。临床常用方剂如金匮肾气丸、阳起石丸、右归丸等［10］。

3.2 养阴活血益气法该法主要适用于气阴两虚、肾精不足、瘀血阻滞所导致的宗筋失用、阳痿不起。临床以阳痿不举、腰膝酸软、倦怠乏力、气短懒言、潮热盗汗、五心烦热、舌暗红苔薄黄脉细数为指征。药物可用黄芪、麦冬、童参、鳖甲、五味子、墨旱莲、生地、知母、何首乌、冬青子、旱莲草等养阴益气补肾之品以养阴益气, 益母草、当归、赤芍、丹皮、鬼箭羽、蜈蚣、水蛭、三七粉以活血化瘀, 常用的方剂有二地鳖甲煎、六味地黄丸、左归丸等。

3.3 补肾活血理气法该法主要适用于肾气亏虚、肝气郁滞、血行不畅所导致的性欲减退、ED。临床以阳痿不起、腰膝酸软、胁胀作痛, 情绪抑郁, 烦躁易怒、精神不振、善太息, 舌暗红苔薄脉弦等为指征。药物选择上柴胡、香附、陈皮、薄荷、枳壳等疏肝理气、调畅气机；熟地黄、枸杞子、山茱萸、菟丝子、牛膝、川芎、当归、丹参、桃仁、蒲黄、红花、月季花等补肾活血, 其中熟地黄、枸杞子、山茱萸、菟丝子、陈皮还兼有降血糖之功, 川芎则为“血中气药”,行气活血兼施。常用的方剂有柴胡疏肝散、逍遥散、血府逐瘀汤等。

3.4 补肾活血化痰法该法主要适用于肾虚血瘀痰凝所导致的ED。临床以勃起缓慢、硬度差, 形体肥胖、腰痛、阴茎有硬结, 勃起后弯曲疼痛、小便浑浊, 舌体肥胖脉沉缓等为指征。药物选择上可用柴胡、枳壳、橘核、赤芍、半夏、大贝母、昆布、夏枯草、路路通、王不留行等活血化痰。常用方有桂枝茯苓丸、消瘰丸等。

3.5 补肾活血填精法该法主要适用于肾精不足, 瘀血阻滞、新血不生, 宗筋失润所导致的性欲减退、勃起后硬度差等性功能障碍。临床以性欲低下, 勃起缓慢、硬度差, 勃起后易疲软、腰膝酸软、目框发黑、脱发、记忆力差、体力差,舌暗红脉沉等为指征。药物可在活血药基础上加用血肉有情之品大补精血, 常用者有鹿茸、鹿角胶、龟甲胶、狗睾、阿胶、紫河车等。其中紫河车《本草图解》中记载用于“男女虚损劳极…下元衰惫”；鹿茸生精补髓, 养血益阳, 其力甚强。代表方有五子衍宗丸、龟鹿二仙膏、生髓育麟丹等。

4 运用补肾活血法治疗糖尿病ED的注意事项

临床运用以上补肾活血法治疗糖尿病ED时应注意以下几项：①准确辨证, 选择正确的补肾活血法。补肾活血法应用不当不但不会起到治疗作用, 反而会加重病情, 如肝郁气滞的患者给予其补肾活血益气之法反而会加重气滞, 反之气阴两虚者给予其疏肝理气之剂则可伤阴耗气, 加重病情［11-14］。但无论哪种治法, 补肾活血是基本治则, 活血药物的使用有很大的共性。②分阶段论治、穿插使用。糖尿病ED症病程较长, 容易反复, 很多患者在不同的阶段所表现的证型并不相同。如患病初期可以气阴两虚为主, 日久阴损及阳, 则可出现肾阳亏虚甚至肾精不足, 因此治疗时要注意关注病情变化, 明察阴、阳、气、精之间的转化, 穿插使用不同的补肾活血法。③顾护脾胃。ED属我国传统医学中“痿病”范畴, 中医讲“治痿独取阳明”。《临证指南·阳痿》说：“阳明虚则宗筋纵…况男子外肾, 其名为势, 若谷气不充, 欲求其势之雄壮坚举, 不亦难乎？”肾精、肝血是维持阴器正常功能的物质基础, 而精血来源于脾胃的运化, 因此治疗时要顾护脾胃, 统筹兼顾。如患者肾虚血瘀的同时存在脾虚, 更应健脾补肾活血同时进行。补益之时也应注意不能滋腻碍胃,如补肾填精常用的血肉有情之品, 久服有碍脾之嫌, 应用时应注意少佐醒脾之陈皮、茯苓、砂仁等。④中西药合用, 控制血糖。糖尿病是导致ED的根本原因, 在辨证施治之时一定要注意合理使用胰岛素或口服降糖药以辅助治疗。同时还应注意健康宣教, 如严格糖尿病饮食、运动, 维持空腹、餐后血糖在正常范围等［15-18］。

5 附病例报告

患者, 男, 46岁, 2017年12月9日初诊。主诉：诊断糖尿病6年, 性欲减退伴勃起差2年。患者6年前体检时发现血糖升高, 后诊断为糖尿病, 平素服用二甲双胍治疗, 空腹血糖控制在6.0～9.6 mmol/L左右。2015年10月以来患者逐渐出现晨勃消失, 阴茎勃起无力、硬度差, 甚或未插入即疲软, 自觉性欲减退, 曾自行服用“六味地黄丸”等补肾中药,效果不著。症见：腰膝酸软, 倦怠乏力, 体力差, 口干、烦躁易怒、自汗盗汗明显, 舌暗红苔薄黄, 脉细数。专科检查：外生殖器发育正常, 双侧睾丸、附睾触诊未见异常, 龟头紫暗。实验室检查：空腹血糖10.6 mmol/L, 尿蛋白阴性, 生化全项无异常。西医诊断: 2型糖尿病、糖尿病ED。中医诊断：阳痿, 辨证属气阴两虚、瘀阻络脉, 治法：养阴益气, 补肾活血。处方：黄芪15 g、童参15 g、生熟地黄各20 g、山药20 g、山茱萸15 g、五味子10 g、当归12 g、川芎10 g、赤芍15g、红花12 g、仙灵脾15 g、川牛膝15 g、三七粉3 g(冲服)。水煎服, 每日1剂。嘱其控制饮食, 适度锻炼, 调整二甲双胍用量, 以空腹血糖降至6.0 mmol/L为度。

12月16日二诊, 患者诉腰膝酸软、乏力口干较前减轻,晨勃较前增多, 仍时有自汗、盗汗, 无性生活, 舌暗红苔薄脉细。考虑患者现肾气亏虚缓解, 病机以阴虚火旺为主。治则同前, 处方：上方加鳖甲15 g, 女贞子15 g, 旱莲草15 g以加大滋阴补肾力度, 并嘱其继续检测血糖, 将其控制在正常范围。

12月23日三诊, 患者全身症状较前改善, 体力可, 无自汗、盗汗再发, 晨起性欲强, 12月20日完成性生活1次, 但阴茎勃起后硬度欠佳, 舌暗红苔薄脉缓。考虑患者现病情平稳, 病机气阴两虚不著, 以血瘀阻络为主。治则同前, 处方：上方减去鳖甲15 g、女贞子15 g、旱莲草15 g, 加蜈蚣2条(研碎冲服)、水蛭5 g(研碎冲服), 以求散瘀通络、畅行宗筋,使阴茎络脉通畅, 则阳事可兴。

12月30日四诊, 患者全身无明显不适, 性欲可, 晨勃坚硬, 完成性生活2次, 阴茎硬度可, 嘱其原方继续14剂, 并继续糖尿病饮食, 检测血糖, 适度运动, 后来电告知已能同配偶正常性生活。

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