新生儿化脓性脑膜炎并败血症的药学监护

王梦芝 麦纪红 陈春明

新生儿化脓性脑膜炎是新生儿期重症感染性疾病, 感染容易造成脑损伤, 影响脑发育, 存活儿也常遗留神经系统的后遗症, 如出现癫痫、听力障碍、智力低下、脑性瘫痪等,亦可表现为神经行为异常, 如孤独症等［1-4］。其预后和治疗是否积极有直接相关, 因此选择有效的抗菌药物是新生儿化脓性脑膜炎治疗的关键。现就 1 例化脓性脑膜炎并败血症患儿药学监护进行探讨。报告如下。

1 临床资料

1.1 病例资料患儿发热1+h入院。该患儿母亲孕3产3,均为单胎, 胎龄38+6周, 于2017年12月7日4:50分在本院产科顺产出生, 无胎膜早破, 出生体重3.15 kg, 出生时羊水清澈, 生后1 min Apgar评分10分、5 min Apgar评分10分。该患儿出生后2 d吃奶少, 小便1次, 精神状态不佳。患儿第3天起精神、吃奶有所好转, 尿色淡黄, 尿量一般, 生后予混合喂养。父亲及母亲有“乙肝”病史；母亲有“轻度地中海贫血”史；本次妊娠情况：母亲9月曾行羊水穿刺术；无其他疾病状态。2017年12月10日患儿入院查体：体温36.7°C, 呼吸 64 次 /min, 脉搏 150 次 /min, 体重 2.93 kg。患儿神志清醒, 足月儿, 反应可, 哭声大, 前囟平软, 全身皮肤轻度黄染, 巩膜黄染, 皮肤稍青灰, 颈软, 呼吸稍促, 双肺呼吸音粗, 无干湿啰音。心率150次/min, 律齐, 心音有力, 无杂音, 脐带未脱, 脐部干洁, 余正常。入院诊断：①新生儿败血症；②新生儿化脓性脑膜炎。

1.2 诊断及治疗方法①入院第1天测经皮胆红素(TCB)267/245 μmol/L。下午17:23行腰椎穿刺术, 见淡黄色浑浊脑脊液流出, 高度怀疑化脓性脑膜炎, 经验给予注射用美罗培南(倍能)0.12 g(0.9%氯化钠注射用7 ml)每12小时1次,静脉滴注。入院第2天根据晚上检查结果, 脑脊液常规：黄色, 微浊, 潘氏试验(+), 细胞总数3960.0×106/L, 有核细胞数3820.0×106/L, 中性粒细胞百分比95.00%, 淋巴细胞百分比5.00%。脑脊液生化：脑脊液氯化物113.5 mmol/L, 脑脊液糖1.10 mmol/L, 脑脊液蛋白3725.5 mg/L。血常规：白细胞3.84×109/L, 中性粒细胞百分比68.3%, 血红蛋白200 g/L, 血小板165×109/L, 网织红细胞0.035。生化：血钠133.8 mmol/L,血氯96.3 mmol/L, 葡萄糖7.00 mmol/L, 谷草转氨酶14 U/L,非结合胆红素159.5 μmol/L, 结合胆红素0.08 μmol/L, 白蛋白34.3 g/L。降钙素原5.12 ng/ml。C反应蛋白182.0 mg/L。余正常。②入院第2天测TCB 138/173 μmol/L。根据检查结果患儿血C反应蛋白、降钙素原明显增高, 血白细胞数降低,脑脊液结果符合化脓性脑膜炎表现, 感染严重。加用静注人免疫球蛋白1.75 g静脉滴注, 1次/d。③入院第3天测TCB 101/107 μmol/L。患儿大便次数增多, 加用枯草杆菌二联活菌颗粒0.5 g口服, 2次/d。④入院第4天测TCB 79/122 μmol/L。⑤入院第5天测TCB 77/33 μmol/L。脑脊液：单纯疱疹病毒Ⅰ、Ⅱ型阴性。血培养：大肠埃希菌。脑脊液培养：大肠埃希菌。降钙素原0.530 ng/ml。C反应蛋白32.6 mg/L, 血常规：15.95×109/L, 中性粒细胞百分比55.40%, 血红蛋白168 g/L, 血小板142×109/L。患儿间有低热, 热峰38.7℃, 美罗培南抗感染效果欠佳。医师邀请临床药师会诊, 临床药师建议抗感染药物改美罗培南(美平)治疗；为保证药物浓度高于最小抑制浓度的时间(T＞MIC), 延长给药时间；给予布拉氏酵母菌进行菌群调节。医师采纳, 停用枯草杆菌二联活菌颗粒, 加用：布拉氏酵母菌散1次/d, 1支/次。改用注射用美罗培南(美平)0.12 g(0.9%氯化钠注射用7 ml)每8小时1次,静脉滴注。⑥入院第6天测TCB 60/77 μmol/L。⑦入院第8天患儿昨日无发热, 吃奶一般, 昨日吐奶2次, 有一次呕吐呈喷射状。加用：注射用呋塞米3 mg(0.9%氯化钠注射液1 ml)静脉推注降颅内压。行腰穿复查脑脊液：a.脑脊液常规：淡黄色, 透明度微浊, 潘氏试验阳性(+), 细胞总数930.0×109/L, 有核细胞数 830.0×109/L, 中性粒细胞百分比80.00%, 淋巴细胞百分比20.00%。b.脑脊液生化：氯化物127.5 mmol/L, 脑脊液糖 1.00 mmol/L, 脑脊液蛋白 3000 mg/L。⑧入院第9天复查颅脑彩超结果：双侧脑室轻度增宽。⑨入院第11天降钙素原0.125 ng/ml。患儿无发热；脑脊液和血液培养均无致病菌生长, 美平抗感染效果可。⑩入院第13天C反应蛋白9.5 mg/L。血常规：白细胞计数21.51×109/L, 中性粒细胞百分比50.4%, 血红蛋白 153 g/L, 血小板 313×109/L。入院第15天脑脊液培养：无细菌生长。脑脊液生化：氯化物127.0 mmol/L, 脑脊液糖2.00 mmol/L, 脑脊液蛋白2961 mg/L。脑脊液常规：无色, 透明度清, 潘氏试验弱阳性,细胞总数438.0×109/L, 有核细胞数 216.0×109/L,中性粒细胞百分比40.00%, 淋巴细胞百分比60.00%。C反应蛋白2.0 mg/L。血常规：白细胞计数15.68×109/L, 中性粒细胞百分比43.9%, 血红蛋白135 g/L, 红细胞压积 43.0%, 血小板315×109/L。因为脑脊液和血液的培养均为敏感的大肠埃希菌, 可以考虑降阶治疗, 又因该患儿的胆红素在正常范围, 临床药师建议将美罗培南降阶为头孢曲松［5-8］。入院第18天复查颅脑彩超结果：双侧脑室轻度增宽。入院第21天患儿无发热, 每日间有呕吐奶1～2次, 非喷射状。体温36.8℃, 呼吸 42次/min, 脉搏138次/min, 体重3.54 kg。神清,反应好, 哭声大, 前囟平软, 骨缝裂开, 全身皮肤稍苍白, 颈软, 呼吸平稳, 三凹征阴性, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿啰音。心率138次/min, 律齐, 心音有力, 无杂音, 腹部稍隆起, 脐部干洁, 肝、脾肋下未及, 肠鸣音正常。四肢肌力正常, 病理反射未引出。家属为防止该患儿出现并发症, 要求转儿童医院进行康复治疗, 医生给予办理出院, 出院诊断：a.新生儿败血症(大肠埃希菌)；b.新生儿化脓性脑膜炎(大肠埃希菌)；c.新生儿贫血。

1.3 药学监护

1.3.1 监护抗感染药物的治疗效果新生儿化脓性脑膜炎的预后跟治疗是否积极有直接相关, 因此选择有效的抗菌药物是新生儿化脓性脑膜炎治疗的关键。患儿入院第1天, 行腰椎穿刺术, 见淡黄色浑浊脑脊液流出, 高度怀疑化脓性脑膜炎, 经验给予注射用美罗培南(倍能)0.12 g(0.9%氯化钠注射液7 ml)每12小时1次, 静脉滴注。入第2天根据检查结果患儿血C反应蛋白、降钙素原明显增高, 血白细胞数降低,脑脊液结果化脓性脑膜炎诊断明确, 感染严重继续美罗培南抗感染。入院第5天测脑脊液：单纯疱疹病毒Ⅰ、Ⅱ型呈阴性；血培养：大肠埃希菌；脑脊液培养：大肠埃希菌；降钙素原 0.530 ng/ml；C反应蛋白32.6 mg/L, 血常规：白细胞计数15.95×109/L, 中性粒细胞百分比55.40%。患儿化脓性脑膜炎并败血症诊断明确。患儿间有发热, 热峰38.7℃, 美罗培南抗感染效果欠佳。临床药师应邀会诊, 发现该患儿发热时间距离早晨给药后10～11 h, 目前患儿每12小时给予1次美罗培南, 导致T＞MIC过短。临床药师根据文献［3］推荐建议调整给药方案, 医生接纳并调整为：注射用美罗培南(美平)0.12 g(0.9%氯化钠注射液7 ml)每8小时1次, 静脉滴注。入院第15天脑脊液培养：无细菌生长。脑脊液生化的氯化物和脑脊液糖均有所上升, 脑脊液蛋白仍然很高。脑脊液常规：颜色无色 , 透明度清 , 潘氏试验弱阳, C反应蛋白2.0 mg/L。血常规：白细胞计数15.68×109/L, 中性粒细胞百分比 43.9%。考虑之前培养脑脊液和血液的培养均为敏感的大肠埃希菌,头孢曲松敏感(入院第6天患儿经皮胆红素恢复正常, 没有使用禁忌［9-12］。), 美罗培南也用了14 d, 为避免特殊级抗菌药物产生耐药, 临床药师建议将美罗培南降阶为头孢曲松。医师采纳, 给予注射用头孢曲松300 mg(0.9%氯化钠注射液7 ml)每24小时1次。患儿入院21 d无发热, 无激惹, 无抽搐、四肢有力、肠鸣音等正常, 抗感染效果可, 给予出院。

1.3.2 监护抗感染药物的不良反应美罗培南为特殊使用级抗生素, 美罗培南常见的不良反应主要有皮疹、腹泻、口腔黏膜炎、白色念珠菌感染、血红蛋白降低等不良反应。该患儿给予美罗培南期间, 护士每日给予观察和清洁口腔, 无发现皮疹, 无发现口腔溃疡和白色念珠菌感染。患儿入院第3天大便次数增多, 出现腹泻等消化系统不良反应, 医师加用枯草杆菌二联活菌颗粒0.5 g口服2次/d, 进行菌群调节。文献［13-16］报道, 布拉氏酵母菌用于预防儿童化脓性脑膜炎治疗中真菌感染疗效明确, 入院第5天临床药师建议将枯草杆菌二联活菌颗粒调整为布拉氏酵母菌散。入院第15天查患儿血红蛋白135 g/L, 该患儿诊断为新生儿贫血。血红蛋白降低考虑为美罗培南的不良反应。

1.3.3 监护患儿的胆红素水平入院第1～6天测TCB 分别为 267/245、138/173、 101/107、 79/122、 77/33、60/77 μmol/L。呈逐渐下降的趋势。一般2周内足月儿经皮胆红素＜204 μmol/L,早产儿＜255 μmol/L即为正常。该患儿入院第6天(出生9 d)TCB为60/77 μmol/L, 该患儿属于生理性黄疸。入院第6天患儿经皮胆红素在正常范围, 没有使用头孢曲松的禁忌证。

2 小结

化脓性脑膜炎是一种急性神经系统感染性疾病, 致死率和致残率非常高。该疾病主要以抗生素为主的抗感染治疗,美罗培南对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌和多数厌氧菌具有强大抗菌活性, 多个文献推荐美罗培南为治疗化脓性脑膜炎经验治疗的首选药物［17-21］。美罗培南初始治疗方案不佳, 临床药师根据药物的药动学调整给药频次, 监护美罗培南的疗效、疗程和不良反应。监护患儿的经皮胆红素数值变化, 在评价为生理学黄疸后, 将美罗培南降阶为头孢曲松,患儿体温恢复正常, 脑脊液培养无细菌生长, 抗感染治疗效果可。

［1］中国儿科相关医学专家组.新生儿细菌性脑膜炎病因、诊断与治疗.中华围产医学杂志, 2016.19(12):881-884.

［2］徐月珍.新生儿败血症并发化脓性脑膜炎的临床诊治探讨.齐齐哈尔医学院学报, 2013, 34(10):1431-1432.

［3］陈娜, 邓倩, 喻南慧, 等.临床药师对1例患败血症伴化脓性脑膜炎感染新生儿的药学监护.中南药学, 2013, 11(4):311-313.

［4］李迪, 易燕桃, 蓝海燕.临床药师参与1例新生儿化脓性脑膜炎治疗的分析与体会.中国医药科学, 2014, 4(9):169-171.

［5］程春旭, 杨立彬, 张舒石, 等.应用布拉氏酵母菌预防儿童化脓性脑膜炎治疗中真菌感染的观察.中国妇幼保健, 2013,28(27):4544-4546.

［6］王国团, 高英, 张卫东.美罗培南治疗细菌性脑膜炎的疗效和安全性系统评价// 全国抗生素学术会议, 2017:6.

［7］陈吉莲.新生儿败血症并发化脓性脑膜炎临床分析.特别健康:下, 2014(10):1.

［8］廖雪松, 刘新.新生儿败血症并发化脓性脑膜炎临床分析.右江民族医学院学报, 2014, 36(4):605-606.

［9］周金慧.新生儿败血症患儿并发化脓性脑膜炎的临床特点分析.医学信息, 2014(11):291.

［10］秦倩倩, 高明娥, 赵瑞玲.1例儿童化脓性脑膜炎药学监护过程与体会// 中国临床药学学术年会暨临床药师论坛, 2013:1667-1673.

［11］曹香叶.新生儿败血症并发化脓性脑膜炎临床分析.临床医学,2011, 31(7):90-91.

［12］张艳.新生儿败血症并发化脓性脑膜炎的临床特点与误诊分析.内蒙古民族大学学报(自然科学版), 2011, 26(6):734-735.

［13］刘瑛, 刁玉霞, 鞠秀明,等.新生儿化脓性脑膜炎的早期临床特征.中国妇幼保健, 2012, 27(10):1481-1483.

［14］王海涛, 仵文英, 王娜,等.1例嗜酒患者化脓性脑膜炎的药学监护.医药导报, 2017, 36(6):707-708.

［15］付虹, 戎有和.1例化脓性脑膜炎患者的药学监护.中国药房,2015, 26(35):5017-5019.

［16］毕瑞, 齐晓涟, 吴红艳,等.临床药师参与1例成人化脓性脑膜炎患者的药学监护.中国药师, 2017, 20(1):133-135.

［17］张梅, 雷伟, 董栋,等.1例疑似化脓性脑膜炎川崎病患儿的药学监护.中国药师, 2017, 20(6):1089-1091.

［18］张峰, 朱玉萍.1例外科术后并发化脓性脑膜炎患儿的药学监护体会.医学理论与实践, 2015(15):2052-2054.

［19］范景辉, 李志平, 李海燕,等.一例老年化脓性脑膜炎患者的药学监护.中国药物经济学, 2015, 10(6):101-102.

［20］郑雪梅, 温悦, 孟德胜.1例重症化脓性脑膜炎患儿的药学监护体会.中国药师, 2012, 15(8):1172-1174.

［21］吴翠芳, 刘世坤, 裴奇,等.1例化脓性脑膜炎患儿药学监护的分析.中国医院药学杂志, 2008, 28(19):1720-1721.