郭勇从脾胃辨治大肠癌经验浅析

骆平平 周燕群 蒋钟霆 郭 勇

作者单位：1 浙江中医药大学第一临床医学院（杭州310053）；2 浙江省中医院肿瘤科（杭州310006）

《中国结直肠癌诊疗规范（2017 版）》指出：我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5 位[1]。多数患者发现时已属于中晚期[2]，平均5 年生存率只有20%～25%[3]。虽然肿瘤的靶向免疫治疗取得一些突破，但5 年生存率未见明显改善，严重危害人类健康。郭勇教授是浙江中医药大学第一附属医院主任医师，博士生导师，从事内科临床30 余载，应用中医药治疗恶性肿瘤具有丰富的临床经验。笔者有幸随诊学习，本文就郭勇教授从脾胃辨治大肠癌经验介绍如下。

1 病因病机

古代中医文献中未见大肠癌病名，有关大肠癌的论述散见于“脏毒”、“锁肛痔”、“肠风”、“积聚”、“癥瘕”、“肠蕈”、“下痢”等病证，《外科大成·痔疮》中记载：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水，此无治法。”此描述极其类似肛门部位的癌症症状。

郭勇教授认为，大肠癌发病本质是“内虚”，尤以脾胃虚弱为主。正如《医宗必读》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”《脾胃论》说：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，诸病之生也。”《医林绳墨》谓：“人以脾胃为主，而治病以健脾为先。”脾胃受损,水谷精微不能运化输布，以致湿浊内生，水湿凝聚成痰，痰凝为肿瘤的始动因素，痰随气行，瘀阻气滞，痰郁而化热，热伤气阴，致毒热内蕴，而见痰毒浊瘀互结而成积块，终发为癌。大肠癌早期多实证以湿热浊瘀互结为主，癌毒及湿热浊瘀内蕴可治标实本虚[4]，就诊患者多为手术及放化疗后，手术易伤精耗血，化疗损伤脾胃，放疗损伤人体阴津，免疫靶向治疗大多属热症之象，辨证施治时亦应考虑现代治疗手段如手术、化疗、放疗及免疫靶向治疗对其症候的影响。

2 辨治概要

郭勇教授在长期临床实践中注意到，肿瘤从发生、发展、演变直至归宿是一个不同质的过程，存在着围手术期、辅助治疗期、随访期、姑息治疗期四个不同的阶段，由此提出中医治疗肿瘤“四阶段论”。大肠癌发生发展演变及转归存在着“有瘤—无瘤”本质的区别[5]。根据中医肿瘤的“四阶段理论”，其中围手术期术前状态、姑息治疗期可归“有瘤”，而围手术期术后及随访期患者属“无瘤”。郭勇教授善从脾胃、气机辨治大肠癌，分有瘤、无瘤辨治、辨证与辨病结合，改善患者体质，延缓疾病发展，降低疾病复发转移风险。

3 辨治方法

3.1 有瘤论 大肠癌患者，病程较长，“久病入络”，“久病多瘀”，因血瘀而迁延难愈[6]。术前有瘤者，治以通腑为主，兼扶正祛邪，忌功伐太过。术前新辅助治疗（即在实施面部治疗如手术、放疗前所做的全身化疗）者，多脾胃虚弱兼夹湿热浊瘀，加之放化疗损伤脾胃，恶性瘤体过度消耗，患者主要以脾虚证为主，脾失健运，可兼夹湿夹瘀，或伤阴津。对于大肠癌有瘤者前期脾胃虚弱的体质者，常以四君子汤为基础，药用如太子参、白术、茯苓、陈皮、半夏等健脾益气；夹湿者合三仁汤，药用杏仁、薏苡仁、豆蔻仁宣畅气机，利湿化浊；夹瘀者多加郁金、丹皮、赤芍、八月札等疏利气机，活血化瘀。后期肝肾阴亏者，宜补益肝肾以六味地黄丸为基础加减，阴血不足者多加重滋阴养血之品。晚期带瘤者，大都局部浸润、神经侵犯、淋巴转移，甚则全身多处转移，或兼夹癌痛，其因病程较长或长期治疗甚或过度医疗导致脾胃功能失调，胃纳减弱，胃气衰败，脾胃运化无力，因此针对脾胃的治疗，要避免过用大补大泻、大辛大热、大苦大寒、大攻大破等伤脾败胃之品。治论原则以调为主，调其失常，调其不和，总以扶正祛邪为大法，以改善症状，减轻患者痛苦为目的。

郭勇教授认为，晚期大肠癌中医症候错综复杂，以气滞血瘀证、肝肾阴竭证多见，治宜扶正祛邪、消积化瘀兼滋补肝肾之阴。郭勇教授认为，有手术希望的大肠癌带瘤者，以中药辅助治疗，目的是减毒增敏防止副反应，使患者完成手术治疗。晚期肿瘤患者中医治疗并非以“无瘤”作为治疗目的，而应“以人为本”，通过协调、恢复、重建脾胃气机，平衡，从而实现长期有生活质量的“带瘤生存”。

3.2 无瘤论 无瘤肠癌患者在不同窗口期，辨病与辨证侧重不同。郭勇教授认为，大肠癌术后1～3 年间是复发转移出现的高峰时期，论治当以辨病为主，密切配合现代治疗手段。术后3 年以上低复发风险者，中医药在随访期应逐渐转换成主要治疗手段，患者病情、体质相对稳定，论治以辨证为主。

郭勇教授认为，对患者的辨证要充分考虑现代治疗对患者中医证候的影响。围手术期术后无瘤者及辅助治疗期当以辨病施治，因手术、化疗易损伤脾胃，临床常见症候以脾气亏虚证为主；放疗可归为外感六淫邪气中的“火”，属中医的“热毒”范畴[7]，火热毒邪聚积人体，易耗气损伤阴津，导致肝肾阴虚，后期则发展成阴血不足；放疗及免疫靶向治疗易伤阴耗血，至后期可见气血两虚。中医辨治始终围绕大肠癌为癌毒所致之病，应在顾护脾胃的同时兼以祛邪，以降低肿瘤复发与转移风险，延长无瘤生存期，常用方如参苓白术散、四君子汤为基础方，加藤梨根、水扬梅根、虎杖根以清热解毒。

对于低复发风险者，当应辨证施治。大肠癌患者在稳定随访期最常见的证候为湿浊内蕴证和阴虚内热证。在治疗上主要以三仁汤和四君子汤及沙参麦冬汤为基础。郭勇教授认为，辨证施治固然重要，但对于随访期稳定的患者，亦要根据时令节气、体质、年龄、性格、伴随症状不同而加减，如春季多用川楝子、佛手片、绿萼梅等以疏肝气；夏季多用藿香、佩兰、荷叶以祛湿浊之邪；秋季多用百合、鲜铁皮石斛、芦根、玉竹等养阴润燥之品；冬季用熟地、黄芪、吴茱萸、大枣等益气养血之品；羸弱体虚者可适当减少攻伐之品的用量，以扶正为主；年迈之人酌加滋阴补肾之品，焦虑、抑郁者酌加芍药、川楝子养阴柔肝合以郁金、八月札、佛手、绿萼梅等疏肝理气；夜寐不安者加合欢皮、夜交藤、百合、酸枣仁等安神助眠。

郭勇教授强调宜中西医配合治疗肿瘤，中药调节体质，使之趋于平和，阴平阳秘，邪不复生，以达增敏、减毒、预防肿瘤复发、转移目的。

3.3 重调脾胃与气机 《脾胃论》曰：“善治病者，惟在调理脾胃。”郭勇教授亦强调辨证施治肠癌患者无论是“有瘤”或“无瘤”，其目的都是使患者体质趋于平和。在用药调治中始终以顾护脾胃生机为第一要义，认为调理脾胃是调节气机升降之基础，祛除病理产物之根本。

大肠癌患者大多饮食失节，多嗜食肥甘厚腻之品，易致脾失健运，气机阻滞。脾胃为机体气机的枢纽，脾气以升为健，脾气升清，元气得以充沛，则有生生之机。郭勇教授对于大肠癌患者脾胃虚弱的体质状态，多以党参、陈皮、半夏健脾理气化痰，合以白术、茯苓健脾气、化湿浊，脾气健则正气充足；脾胃虚弱，气血亏虚的患者，需要补益脾气，养血填精，亦应做到补中有通，畅达气机，这样才能补而不滞，润而不腻，既升且运，以顺其脾胃升降之特性，以使患者恢复平衡而达到“补”的目的。用药要以顺从脾胃生理特性为基础，以不伤正气、发挥机体抗病力为要点，用药要轻灵变通，药量易轻，药性平和，切中病机，方能恢复脾胃功能，有利于药物和食物的吸收，提高疗效。

4 验案举例

例1 顾××，男，68 岁，2017 年8 月11 日初诊。因“确诊结肠癌伴肝内、后腹膜转移4 个月”就诊。患者2017 年4 月18 日因腹痛就诊杭州某医院经腹部增强CT 确诊为结肠癌，肠镜病理：（升结肠）腺癌（中分化），并见少量管状-绒毛状腺瘤伴上皮轻中度不典型增生。2017 年5 月3 日行FOLFOX 方案化疗1次，因出现Ⅲ度骨髓抑制停止，现口服希罗达1.25mg，1 天2 次化疗。初诊时患者由家属扶入诊室，形体消瘦，精神不振，化疗后患者白细胞偏低，恶心呕吐，纳差，消瘦，乏力明显，面色偏黄，胃纳欠佳，夜难入寐，大便1 日3 行，质稀，舌体胖、苔厚，脉细沉稍涩。辨证属脾胃虚弱，痰瘀内结。拟方：太子参、淮山药各15g，炒苡仁30g，茯苓10g，绿萼梅6g，仙鹤草、炒扁豆、炙鸡内金、焦山楂、焦神曲、炒麦芽、炒谷芽各15g，合欢皮、夜交藤各12g。14 剂。水煎服，1 天1 剂。2 周后复诊：患者胃纳转佳，大便1 天2 次，但仍夜寐不佳。以上方为基础，加用远志、茯神各9g 宁心安神。服用14 剂后患者诸症皆减，体质状况得到改善，复查血常规白细胞在正常范围。

按：晚期肠癌患者，病程长而复杂，脾胃气机均失衡，加之化疗药物易损伤脾胃，更易致运化失司，机体失养。郭勇教授认为，该患者中药主要是配合现代治疗手段，目的是减毒增敏防止副反应，使患者完成手术治疗。该患者辩证属脾胃虚弱，痰瘀内结，用方以四君子汤为基础，加炙鸡内金、焦山楂、焦神曲、炒麦芽、炒谷芽健脾和胃，辅以仙鹤草解毒补虚，绿萼梅疏肝行气，合欢皮、夜交藤安神助眠。从而使患者脾胃调和，气机舒畅。

例2 陈×，女，51 岁，2016 年11 月3 日初诊。因“结肠癌术后放化疗后，神软乏力、头晕目眩3 个月余”就诊。患者2014 年3 月当地医院确诊结肠癌，2014 年5 月于某医院行“结肠癌根治术”，术后病检示：结肠中低分化腺癌淋巴结转移，分期（pT3N1M0ⅢB 期），术后愈合良好。1 个月后行放化疗，放化疗期间出现骨髓抑制（Ⅲ°白细胞减少，Ⅲ°血小板减少），予升白细胞、升血小板及对症支持治疗。初诊时症见: 面色萎黄黄，目光无神，纳眠差，双下肢浮肿，二便无殊，舌质淡，苔白黄腻，脉细弱。辅助检查血象：WBC 1.03×109/L，RBC 3.1×1012/L，HGB 62g/L，PLT 42×109/L。辨证论治：患者结肠癌术后放化后，正气本虚，脾胃既伤，目光无神，神软乏力，语声低微，舌质淡乃一派虚像，语声低微，神软乏力，属气虚，面色萎黄，舌质淡，可见血虚不足，证属气血亏虚，治则：健脾补肾填精、益气养血。选方用香砂六君子加减：太子参、白术、茯苓、木香、砂仁（后下）各15g，半夏12g，山药、陈皮各15g，炙甘草6g，黄芪、当归各30g，桃仁、夜交藤、合欢花、补骨脂各12g。共7 剂，水煎服，1 天1 剂，早晚饭后温服，并嘱患者调整心态，放松心情。2016 年11 月10 日复诊：诉力气较前稍好转，纳差，睡眠可，盗汗明显，二便无殊，舌红，苔薄黄，脉细数。辨证论治：患者仍感乏力，仍见气虚之象，兼盗汗、舌红，苔薄黄，脉细数等阴虚，辨证属气阴两虚。治则：健脾益气养阴。拟方：北沙参、白术、茯苓、木香、砂仁（后下）各15g，半夏12g，熟地、陈皮各15g，麦冬、地骨皮、牡丹皮、吴茱萸各12g，炙甘草6g。再予7 剂。2016 年11 月17 复诊，未见明显异常，随访至今病情稳定。

按：肠癌患者多因素体正虚，正气不足，而后邪气踞之，日久成积郁结于下而发为“肠积”。脾失健运，手术、放化疗施加之后，脾胃愈加虚弱。中医药治疗辨证与辨病结合，始终要顾护脾胃与气机，使患者机体机能平衡，体质平和。