三叉神经痛显微血管减压术后并发症分析

张少伟 郑鲁 袁军辉 吕岩松 董超峰

作者单位：472000 河南省三门峡市中心医院（张少伟、袁军辉、吕岩松、董超峰）；解放军洛阳150医院（郑鲁）

目前显微血管减压手术已经成为公认的治疗三叉神经痛的安全有效方法[1]。本研究回顾性分析我院2013年7月～2018年1月完成的64例三叉神经痛显微血管减压手术术后有效率和并发症情况，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2013年7月～2018年1月我院收治的原发性典型三叉神经痛患者64例，男29例，女35例，年龄25～74岁，平均58.3岁；病程10个月～14年，平均4.3年。疼痛位于左侧30例，右侧34例；疼痛位于三叉神经第1支4例，第2支9例，第3支 10例，第 1、2支 14例，第 2、3支 19例，第 1～3支8例。术前患者均口服卡马西平治疗效果不佳或副作用较大不能耐受；曾行射频消融术治疗9例，症状缓解后再次发作。

1.2 方法 所有患者术前均行三叉神经及周围区域的三维时间飞跃法磁共振血管成像（3D-TOFMRA）检查做为评估三叉神经进入脑干区（root entry zone，REZ）血管压迫点位置的依据，并排除三叉神经鞘瘤、动脉瘤等继发性致病因素。患者均气管插管后全麻，健侧卧位，取患侧耳后外耳道与枕外隆突连线外1/2直切口；枕下乙状窦后入路开颅，骨窗外上侧显露横窦与乙状窦的拐角处；暴露小脑半球，充分打开小脑水平裂-小脑脑桥裂，按以往方法探查责任血管、分型并行显微血管减压术[2]。

2 结果

本组原发性三叉神经痛患者64例，60例（93.75%）患者术后疼痛消失，2例（3.13%）患者症状明显减轻，2例（3.13%）患者症状未见改善，手术后早期有效率为96.88%；经出院后电话随诊，均取得满意效果。

术后并发症发生情况：本组无死亡、致残、脑脊液漏、皮下积液；并发小脑幕上硬膜下血肿2例，1例施行开颅血肿清除术后恢复满意，1例行保守治疗后血肿自行吸收；面部麻木3例，出院前2例恢复正常，1例遗留面部麻木症状；颅内感染2例，经早期加用抗菌药物治疗后痊愈；术中岩静脉破裂出血致蛛网膜下腔合并脑室出血1例，保守治疗后痊愈。

3 讨论

手术患者的选择和良好的显微外科技术是影响手术疗效和术后并发症的重要因素，结合术式入路及其对组织的创伤，显微血管减压术后可能发生如下并发症。

3.1 脑脊液漏、皮下积液和颅内感染 本组无皮下积液及脑脊液漏。除术中严密缝合硬脑膜及头皮腱膜外，术后针对切口可预防性地给予弹力绷带加压包扎5～7d，但应注意压迫力度适中，要求既能起到压迫效果，又能使患者可以耐受，一般以绷带下可插入两个手指为宜，需谨防发生头皮及耳部坏死。另外若发生乳突气房开放，切开硬脑膜前应使用骨蜡汇合头孢菌素严密封闭。本组发生颅内感染2例，经早期加用美罗培南+去甲万古霉素针后病情好转。除术前严格消毒、常规无菌操作、输注抗菌药物外，可利用浓度不超过0.2%的庆大霉素氯化钠溶液进行术中冲洗，并待缝合硬脑膜后应用络合碘及双氧水反复冲洗两次手术创面。

3.2 幕上硬膜下血肿 本组患者发生2例幕上小脑硬膜下血肿，较其他报道中该并发症发生率明显升高[3～6]。我们认为除应常规在硬脑膜切开时应用小棉片堵塞切口控制脑脊液流出速度外，还需特别注意患者的手术体位。取患侧向上的侧卧位，头的矢状线与床面保持平行并稍向前屈，向尾端牵拉肩部使头颈肩夹角大于90°，并将患者身体牢牢固定在手术床上以便术中旋转，该体位除利于控制脑脊液自幕上脑室流出速度外，也利于术中对术区深部组织进行操作、减少阻挡。

3.3 面、听神经功能损伤 国内外学者多认为此种并发症的发生与面、听神经受到牵拉损伤和/或其滋养血管、内听动脉损伤或痉挛有关[1～3]；损伤后症状包括：听力下降、耳鸣、眩晕及周围性面瘫等。应先打开小脑水平裂外侧部，再进一步打开小脑脑桥裂上支；其优点是：①避免直接的牵拉损伤；②容易处理妨碍手术入路的岩静脉，避免过度牵拉可能发生的岩静脉出血，从而避免止血操作中引起的面听神经损伤； ③可充分显露局部结构，在责任血管的辨认和减压过程中能够减少对面、听神经及其供血动脉的损伤。

3.4 术中岩上静脉损伤致相应并发症 术中岩上静脉破裂出血是最凶险的情况，如果不能可靠地止血，将出现小脑膨出、局部血肿形成及枕骨大孔疝形成致患者死亡；同时若出现大的岩上静脉属支或主干电凝后闭塞，又将可能出现小脑、脑干梗死等严重并发症。损伤后症状包括：共济失调、四肢去脑强直、昏迷甚至死亡等。本组1例患者在分离血管神经过程中发生岩静脉主干自岩上窦部分撕裂，术者在吸净流出的血液明确出血部位后以明胶海棉、棉片压迫止血获得成功，至缝合硬脑膜前观察局部无活动性出血，术后复查头颅 CT显示脑室内及蛛网膜下腔内出血，经保守治疗后痊愈。我们根据岩静脉主干和/或其属支是否阻挡手术入路分为3种类型并分别处理[7]。处理岩静脉时，应以小棉片覆盖小脑桥脑角池以防止出血进入脑池内致术后出现头痛、发热等症状；并且电凝、切断岩静脉分支时应先打开外层蛛网膜以增加静脉游离度以利操作。

3.5 其他并发症 不同程度的头痛、头晕、恶心、呕吐副反应，静脉窦损伤，责任血管损伤，单纯疱疹病毒感染，小脑挫裂伤及局部血肿形成等。

显微血管减压手术治疗三叉神经痛属于高风险手术，这是因为：①该疾病虽然给患者带来很大痛苦，但不是致命性的；②手术的目的是改善患者的生活质量，可一旦发生严重的手术并发症或死亡，患者和家属常无法接受；③该疾病以中老年患者居多，且手术是在脑干旁血管神经密集的区域进行。因此在术前不仅要向患者和家属充分告知手术风险，同时更要进行充分的术前评估。我们的体会是首先要选择临床症状明显、对生活质量影响严重的患者，其次术前要充分评估患者心肝肺脑等重要脏器的功能状态。对术前MRI检查显示患侧乙状窦明显增宽、蛛网膜下腔狭窄、三叉神经明显缩短、绒球小结突出且与面听神经粘连明显的患者，均应慎重选择手术治疗[8]。显微血管减压手术过程中，满意的显露是手术成功的关键，而良好的显微外科技术对手术疗效及预防并发症具有重要意义。