颅咽管瘤术后水电解质平衡管理问题

黄银兴 王守森

颅咽管瘤是一种好发于儿童的先天性良性肿瘤，占儿童颅内肿瘤总数的11.6%，发病年龄高峰为7～9岁[1]。颅咽管瘤与多种重要神经结构关系紧密，且具有一定的侵袭性，手术切除是其首选治疗方案[2]。复杂颅咽管瘤全切术难度大，且术后并发症多，往往预后不良[3]。水电解质平衡紊乱是常见的术后并发症，不少病例存在动态变化，处理难度很大[4]。本文主要从发病机制与治疗两方面对颅咽管瘤术后水电解质平衡紊乱进行文献综述与阐释。

一、颅咽管瘤术后水电解质平衡紊乱的发病特点

Iorgi等[5]研究表明，水电解质平衡紊乱是颅咽管瘤切除术最常见的并发症。有研究指出，76%颅咽管瘤患者术后出现水电解质紊乱，术后不同时期可出现不同形式的水电解质平衡紊乱[6,7]。这些水电解质平衡紊乱主要表现为血钠异常，包括高血钠和低血钠，部分患者治疗后常表现为高钠高氯、低钠低氯交替出现[8]。根据血钠水平异常的不同程度，患者可出现不同的临床症状，如果没有及时给予正确的诊断和适当的处理，将造成严重不良后果，尤其高钠血症，可导致死亡。

二、水电解质平衡紊乱的不同表现及其发病机制

（一）高钠血症

颅咽管瘤术后数小时即可出现高钠血症，González等[9]研究表明，术后高钠血症处理难度大，且预后差。这种高钠血症的发病机制包括：（1）颅咽管瘤切除术中容易损伤下丘脑，导致位于下丘脑的渗透压感受器损害，患者的渴觉减退或消失，导致高钠血症[10]；（2）尿崩是颅咽管瘤术后常见并发症，导致机体丢失大量水分，造成血液浓缩；（3）患者术后高热，机体消耗增多，这些患者往往由于意识障碍而不能摄入足够的水分；（4）术后进行脱水治疗，导致水分排泄增多，出现血液浓缩；（5）颅咽管瘤易发生内分泌紊乱，特别是糖皮质激素代谢紊乱，导致肾脏排钠减少。中枢性高钠高氯血症往往是预后不良甚至危及生命的重要原因，血钠水平上升速率越快，其死亡率越高[11]。

（二）低钠血症

相对于高钠血症，颅咽管瘤术后低钠血症发生相对较晚。漆松涛等[12]研究表明，低钠血症好发于颅咽管瘤切除术后（4.8±1.6）d。 低血钠与脑性盐耗综合征（cerebral salt-wasting syndrome，CSWS）、抗利尿激素分泌异常综合征（syndrome of inappropriate secretionofantidiuretic hormone，SIADH）等有关[12]。其中CSWS是最常见的原因，其机制是下丘脑损伤后，心房钠尿肽（atrial natriuretic peptide，ANP）或脑钠尿 肽 （brain natriuretic peptide，BNP）分泌增多，肾小管对钠的重吸收减少，使尿钠排泄增多，血钠降低，出现渗透性利尿，细胞外液量减少，血浆渗透压下降，尿渗透压反而升高[13]。CSWS为真性低钠血症，呈负钠平衡，血容量也同步减少，中心静脉压多有降低，血浆抗利尿激素（antidieuretic hormone，ADH）水平可继发性增高，检测血清ANP水平可发现升高[12]。SIADH主要是由于术中损伤下丘脑，下丘脑-垂体柄-垂体后叶轴受到异常刺激，出现非抑制性的、与血浆渗透压不相关联的内源性ADH排泌过多，处于失控状态，导致体内水潴留；同时肾小球滤过率增加，醛固酮分泌减少，肾小管对钠离子重吸收下降，使尿钠排泄增多，尿钠升高，表现为稀释性低血钠，血浆渗透压降低。SIADH为稀释性低钠血症，钠代谢平衡或略呈正平衡，严格限水后可获迅速好转[14,15]。可见，有效循环血量的减少和显著的负钠平衡，是CSWS区别于SIADH的最重要特征。

（三）尿崩症与水电解质平衡紊乱

颅咽管瘤与下丘脑、垂体柄关系紧密，术中易损伤神经垂体的ADH合成与排泌机制，导致尿崩症。根据损伤的水平不同，尿崩症的表现形式与严重程度也有所不同。仅垂体柄下段或垂体后叶损伤，常出现短暂性尿崩症；而垂体柄上段及更高水平损伤，将出现永久性尿崩症，因为累及了相关的分泌性神经元。由于尿崩患者ADH分泌减少，故肾小管重吸收下降，尿液无法浓缩，出现尿液异常增多，尿比重降低，甚至可以出现高钠性脱水。Pratheesh等[16]研究表明，颅咽管瘤术后约有74%～95%的患者出现尿崩症。Merchant等[17]指出，颅咽管瘤术后尿崩症往往合并电解质紊乱，提示尿崩症与水电解质平衡紊乱高度相关。

三、颅咽管瘤术后水电解质平衡紊乱的治疗

（一）钠代谢紊乱

对于颅咽管瘤术后高钠血症，应严格控制钠盐摄入，不输或仅少量输入含钠液体，多补充葡萄糖溶液。如果患者处于昏迷状态，可酌情鼻饲适量温水，如此可避免大量补液增加心脏负荷，严重时可谨慎考虑腹膜透析。同时，要严格记录每1 h尿量和每24 h出入量，排除摄入因素外，按照尿量标准及时确认尿崩症，并适时应用抗利尿药物。

低钠血症的处理应慎重，需鉴别CSWS与SIADH，低钠血症的类型不同，治疗原则也不同。SIADH的处理，应严格限制水的入量（成年人一般800～1000 mL/d），尿量无特殊要求，可酌情给予利尿剂，以排除体内过剩水分。而CSWS则应补充高渗氯化钠溶液，以扩充血容量，纠正低钠血症。由于过快补钠可导致脑桥脱髓鞘改变等严重并发症，故应控制补钠浓度，钠盐的浓度应控制在3%以内，血钠每日波动的范围应控制于12 mmol/L以内[18]。

（二）尿崩症

尿崩症的治疗主要有以下几种药物：（1）醋酸去氨加压素：其作用与ADH（精氨酸加压素）类似，是ADH的结构类似物，但抗利尿作用明显增强，心血管不良反应减少，同时作用时间也较ADH更长，可达6～24 h。（2）噻嗪类利尿药：在醋酸去氨加压素针/片剂面世之前，氢氯噻嗪是常用的抗尿崩药物之一，在高血钠伴尿多者，用之比较有效。（3）卡马西平和奥卡西平：促进ADH的分泌，也增加肾脏对ADH的敏感性，疗效与剂量有关，适于轻型尿崩症；奥卡西平的抗尿崩作用强于卡马西平。

血浆中的电解质（包括阳离子和阴离子）浓度与组织液基本相同，但是血浆蛋白含量更高，对于维持血浆胶体渗透压具有重要作用。库存血的血浆中含有酸碱缓冲系统和高浓度K+，有助于稳定血容量。对于低蛋白血症、血钠较低而单纯补钠效果不好或尿崩严重而疗效不理想等情况，输入库存血浆都是较好的选择。即使CSWS患者，给予血浆也能有效升高血钠水平并稳定血容量，还可激发醛固酮的分泌。

四、颅咽管瘤围手术期尿崩症的防治策略

颅咽管瘤围手术期尿崩症的防治策略如下：（1）术中以及术后次日早上之前，应严格控制钠盐输入[19]。（2）术后2周内，密切监测血电解质、肝肾功能、血常规，可通过观察血红蛋白和血浆蛋白的变化趋势，判断血液的稀释程度[20]。尿量增多合并持续性低钠血症时，ADH缺乏所致的尿崩症不是主要矛盾，要警惕CSWS或腺垂体功能急剧下降。可服用去氨加压素片（0.1 mg/片），若 3～4片/d仍控制不了“尿崩”，则应考虑减少其用量，希望血钠水平升高后再进一步判断；可输库存血浆400～600 mL，并升高血钾。此时如果继续单纯增加去氨加压素片的用量，则弊多利少。ANP能抑制醛固酮和ADH的合成与分泌，因此存在CSWS时，提升醛固酮（方法是先提高血钾水平）和ADH（方法是提升晶体渗透压，前提是终板附近的渗透压感受器还存在功能）的水平是必要的。（3）术后2～3周内，严格监测每1 h尿量和每24 h尿量，维持尿量于1500～3000 mL/24 h。（4）尿崩的成人宜维持入量2500～4000 mL/24 h，适量饮水，但以维持轻度渴觉为宜。部分丧失渴觉患者，极易发生高渗性脱水，应密切监测血钠水平，特别是要保持血浆渗透压于正常范围（280～320 mOsm/L）。尿崩明显控制后，宜及时减少输液量，甚至停止输液，以利于观察自然的尿量。（5）发现明显尿崩时，去氨加压素片应从每次半片、2～3次/d，逐步修改剂量。临时发现尿量激增时，可以肌注醋酸去氨加压素注射液半支或1支。必须严密观察尿量、血钠、血容量以及血红蛋白浓度，切忌过量给药。（6）血钠水平增高通常是尿量过多所致，应口服（或鼻饲）补充温开水，50～100 mL/h，逐渐实现血钠下降，可同时服用氢氯噻嗪[21]。（7）糖皮质激素：直接抑制ADH的分泌，加重尿崩；也有微弱的保钠排钾作用。在垂体以及下丘脑受到手术损伤的情况下，腺垂体功能不足，激素替代治疗是必须的。糖皮质激素中，可的松和氢化可的松的储钠能力最强，并兼有盐皮质激素（醛固酮）的作用。尿崩症伴有腺垂体功能减退时，尿量会减少，因为糖皮质激素对ADH的拮抗效用减弱了。（8）甘露醇：颅咽管瘤术后，通常不使用甘露醇。但是如果发现颅内压升高，超过270 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa），且通过腰椎穿刺等方法不能控制者，就要使用中小剂量甘露醇。当然，如果发现血容量过多，存在SIADH，建议先给予呋塞米。

综上所述，颅咽管瘤术后水钠代谢紊乱很常见，对于其病理生理机制的个体化分析非常重要，若诊断处理不正确，将会发生严重后果。