腹腔镜与显微镜下精索静脉结扎术对精索静脉曲张性不育患者生殖激素及精液质量影响的对比研究

高华 李世江

653100云南省玉溪市中医院外二科

腹腔镜与显微镜下精索静脉结扎术对精索静脉曲张性不育患者生殖激素及精液质量影响的对比研究

高华 李世江

653100云南省玉溪市中医院外二科

目的：对比腹腔镜与显微镜下精索静脉结扎术对精索静脉曲张性不育患者生殖激素及精液质量的影响。方法：收治精索静脉曲张性不育患者94例，随机分两组。LS组行腹腔镜精索静脉高位结扎术，MS组行显微镜精索静脉低位结扎术，比较两组术后精液质量、血清生殖激素水平、配偶受孕率及并发症发生情况。结果：手术后6个月，MS组精子密度、精子活率、精子正常形态率、A+B级活动力精子数均明显高于LS组；MS组配偶自然怀孕14例，明显多于LS组的5例；MS组血清FSH、LH水平明显低于LS组，血清T水平明显高于LS组；MS组术后并发症发生3例，明显低于LS组的13例(P均＜0.05)。结论：与腹腔镜下精索静脉结扎术相比，显微镜下精索静脉结扎术能更有效地改善血清生殖激素水平，提高精子质量，且术后并发症少。

腹腔镜；显微镜；精索静脉曲张；生殖激素；精液质量

精索静脉曲张是由各种原因导致的精索内静脉回流不畅，蔓状静脉丛异常扩张、伸长及迂曲的病理现象，最终可导致睾丸组织受损及男性不育[1]，在原发性不育患者中发病率高达25%～40%[2]。手术作为主流治疗手段，可有效改善患者精液质量，提高生育能力[3]。目前临床上应用较广泛的术式包括显微镜手术和腹腔镜手术。本研究采取显微镜静脉低位结扎术和腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗静脉曲张性不育患者，现报告如下。

资料与方法

2014年6月-2017年1月收治精索静脉曲张性不育患者94例，按随机数字表法分LS组和MS组，各47例。LS组患者年龄24～42岁，平均(30.18±4.61)岁；病程9～52个月，平均(26.69±6.34)个月；疾病分级为Ⅰ度15例，Ⅱ度20例，Ⅲ度12例；发病部位为左侧29例，双侧18例。MS组患者年龄22～41岁，平均(29.83±4.57)岁；病程10～51个月，平均(25.71±5.25)个月；疾病分级为Ⅰ度13例，Ⅱ度21例，Ⅲ度13例；发病部位为左侧28例，双侧19例。两组年龄、病程、疾病分级、发病部位等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

纳入标准：①多普勒彩超检查确诊为静脉曲张；②已婚且性生活正常＞1年不育；③患者及其家属知情且同意。

排除标准：①合并严重心、肝、肾等基础疾病；②梗阻性无精；③配偶生育力异常；④有附睾炎、睾丸炎等病史；⑤入组前3个月服用改善精子质量药物。

手术方法：MS组行显微镜精索静脉低位结扎术：连续硬膜外麻醉，于腹股沟外环口下做一3 cm横切口，切开皮下组织及浅筋膜，钝性分离出精索直达阴囊。将睾丸提出切口外，分别切断、结扎睾丸引带静脉及精索外静脉穿支。确认无出血后归纳睾丸，切开精索外筋膜和提高肌筋膜，于10倍镜下切开精索内筋膜，游离并套线保护输精管及淋巴管，若输精管周围静脉直径＞1 mm，予以结扎。于精索表面滴加1%利多卡因以扩张动脉，游离睾丸动脉并套线保护。游离精索内静脉后于两端结扎、切断，对切口进行缝合。行双侧手术则采取同样方法处理对侧。LS组行腹腔镜精索静脉高位结扎术：腰硬联合麻醉，麻醉成功后取20°头低脚高仰卧位，消毒铺巾。于脐下做一1 cm切口，穿入气腹针，注入CO2建立气腹，保持术中压力12～14 mmHg，拔出气腹针置入腹腔镜。于患者麦氏点、反麦氏点处无血管区域内制作约1.5 cm的切口，分别置入手术器械，在和内环口相距2～3 cm处精索血管外侧纵行切开后腹膜2 cm，游离精索血管，辨认分离精索内动脉、静脉，用2枚Hem-o-lok结扎静脉。检查创面无出血后，排净CO2，取出手术器械，缝合切口。行双侧手术则采取同样方法处理对侧。上述所有手术由同一主任医师指导完成。

表1 两组手术前后精液质量比较(±s)

表1 两组手术前后精液质量比较(±s)

注：与手术前相比，⋆P＜0.05；与同期LS组相比，#P＜0.05。

组别 时间 精子密度(×106/mL) 精子活率(%) 精子正常形态率(%) A+B级活动力精子数(%)LS组(n=47) 手术前 69.34±5.83 42.78±6.09 57.41±10.05 15.37±3.77手术后 92.62±6.18⋆ 51.24±7.22⋆ 64.34±7.51⋆ 30.69±8.35⋆MS组(n=47) 手术前 68.47±7.30 42.94±4.25 56.72±9.54 16.21±4.86手术后 101.35±6.25⋆# 55.68±5.34⋆# 67.38±6.32⋆# 34.52±6.38⋆#

观察指标：于术前和术后6个月对以下指标进行检查：①精液质量：取样前禁欲5 d，通过自慰方式采集精液样本，于37℃水浴锅中液化，测定精子密度、精子活率、精子正常形态率、A+B级活动力精子数，通过精子自动分析仪测定。②生殖激素：于清晨空腹采取外周静脉血4 mL，3 000转/min离心10 min，取上清液保存于-80℃，测定卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雄激素(T)，通过ELISA法测定。③受孕及并发症情况。

统计学方法：采用SPSS 20.0统计软件分析数据，计量资料采取t检验，结果以(±s)表示；计数资料采取χ2检验，结果以百分率表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组手术前后精液质量比较：两组手术前精子密度、精子活率、精子正常形态率、A+B级活动力精子数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。手术后两组精子密度、精子活率、精子正常形态率、A+B级活动力精子数均较手术前明显提高(P＜0.05)，且MS组上述指标均明显高于LS组(P＜0.05)，见表1。

表2 两组手术前后血清生殖激素水平比较(±s)

表2 两组手术前后血清生殖激素水平比较(±s)

注：与手术前相比，⋆P＜0.05；与同期LS组相比，#P＜0.05。

组别 时间 FSH(mIU/mL) LH(mIU/mL) T(μg/L)LS组(n=47) 手术前 6.48±1.31 4.57±1.66 2.89±0.67手术后 5.72±1.57⋆ 3.82±1.43⋆ 3.40±0.91⋆MS组(n=47) 手术前 6.55±1.44 4.76±1.23 2.77±0.83手术后 4.61±1.26⋆# 3.15±1.39⋆# 3.98±1.12⋆#

表3 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

两组手术前后血清生殖激素水平比较：两组手术前血清FSH、LH、T水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组手术后血清T较治疗前明显提升，血清FSH、LH较治疗前明显下降(P均＜0.05)。MS组血清FSH、LH水平明显低于LS组，血清T水平明显高于LS组(P均＜0.05)，见表2。

两组术后配偶受孕情况比较：MS组配偶自然怀孕14例(29.79%)，明显多于LS组的5例(10.64%)(P＜0.05)。

两组术后并发症发生情况比较：MS组术后并发症发生3例(6.38%)，明显多于LS组的13例(27.66%)(P＜0.05)，见表3。

讨 论

精索静脉曲张对睾丸功能的影响机制尚不明确，可能和以下方面有关：①睾丸局部高温，不利于精子的发生；②阴囊缺氧，破坏氧分压及代谢平衡，损害睾丸；③肾毒性物质，如5-羟色胺、前列腺素F2α等反流，使睾丸功能减退；④血液流通受阻，影响物质交换，使生精功能受损[4，5]。精索静脉曲张会对患者身心健康带来巨大的负面影响，甚至破坏家庭和谐，应尽早进行手术治疗。

腹腔镜下精索静脉高位结扎术因其疗效显著，在临床上应用广泛。相比于传统开放手术，腹腔镜手术可有效扩大视野，提高视野清晰度[6]，准确把握静脉走向，避免遗漏，且无需解剖提睾肌，对精索外静脉、输精管的损伤较小，疼痛程度较低，术后瘢痕较小[7]，利于侧枝循环恢复。虽然具有上述诸多优点，腹腔镜手术仍有一定局限性，比如术中有较大概率损伤静脉伴行的淋巴管，导致阴囊积液甚至鞘膜积液的发生[8]。显微镜手术是近年来推荐的术式，可最大限度地保护睾丸动脉与淋巴管，减少睾丸萎缩和鞘膜积液的发生[9]，且麻醉简单、术后复发率较低、切口小、可被阴毛遮盖。本研究结果显示术后6个月MS组精子密度、精子活率、精子正常形态率、A+B级活动力精子数、自然怀孕率均显著高于LS组，提示显微镜手术可更加有效地改善精子质量，提高生育力；MS组术后并发症发生率明显低于LS组，表明显微镜手术微创伤性更优。

精子的正常发生依赖于睾丸微环境，而生殖激素属于微环境中重要组成部分。有研究表明[10]，血清激素水平异常与精索静脉曲张具有密切关系。相比于健康男性，精索静脉曲张性不育患者外周血FSH、LH水平明显升高，T水平显著降低。本研究结果显示，术后6个月MS组FSH、LH水平明显低于LS组，T水平明显高于LS组，提示显微镜手术在降低血清FSH、LH水平，提高T水平方面更有优势。

综上所述，显微镜下精索静脉结扎术可有效改善精索静脉曲张性不育患者生殖激素紊乱、提高精子质量、增加自然怀孕率，且安全性更好。

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Comparative study of the effect of laparoscopic and microscopic ligation of spermatic vein on reproductive hormones and semen quality in patients with varicocele infertility

Gao Hua,Li Shijiang
The Second Department of Surgery,Traditional Chinese Medicine Hospital of Yuxi City,Yunnan Province 653100

Objective:To compare the influence of laparoscopic and microscopic ligation of spermatic vein on reproductive hormones and semen quality in patients with varicocele infertility.Methods:94 patients with varicose infertility were randomly divided into the two groups.The Group LS underwent laparoscopic high ligation of spermatic vein,and the group MS underwent low ligation of spermatic vein under microscope.The semen quality,serum reproductive hormone levels,pregnancy rate of spouse and complications were compared between groups.Results:After 6 months of operation,the sperm density,sperm motility,sperm morphology,A+B motility sperm count in the group MS were significantly higher than those in the group LS.The group MS had 5 cases of natural pregnancy,which was significantly higher than that of the group LS(14 cases).The serum levels of FSH and in the group MS were significantly lower than those in the group LS,and serum T level was significantly higher than that in the group LS.The postoperative complications occurred in 3 cases in the group MS,which were significantly lower than those in the group LS(13 cases)(Pall＜0.05).Conclusion:Compared with laparoscopic varicocele ligation,the spermatic vein ligation under microscope can improve the level of serum reproductive hormone more effectively,improve the quality of sperm,and have less postoperative complications.

Laparoscopy;Microscopy;Varicocele;Reproductive hormones;Semen quality

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.35.32