小肠克罗恩病82例临床特征分析及诊断治疗

胡凯



小肠克罗恩病82例临床特征分析及诊断治疗

胡凯

目的：分析总结小肠克罗恩病的临床特征及诊断治疗效果，提高对本病的认识。方法：结合文献报道，回顾性分析收治的82例小肠克罗恩病患者的一般资料、发病情况、临床表现、內镜及实验室检查结果、治疗等相关临床资料。结果：该病女性略多于男性，中青年患者为主，慢性起病；临床表现多以肠道症状腹痛腹泻为主，并伴有消瘦、低热、贫血、肛周及关节疾病等多系统症状；主要检查手段为结肠镜及小肠钡灌肠；内科治疗后症状多能改善，外科治疗多针对穿孔、出血、梗阻等并发症，取得较好效果。结论：小肠克罗恩病临床表现多样，缺乏特异性，易漏诊误诊，应结合症状、影像资料及内镜检查结果进行综合判断，同时临床与病理医师的充分沟通也是关键；治疗宜制定个体化方案，外科手术目的是控制症状，且要适时。

克罗恩病; 小肠; 诊断治疗

克罗恩病(Crohn’s disease)在1761年由Morgam发现，直到1913年Scoitish Palzid才对其生理、临床表现做了详细叙述[1]。该病以非特异慢性胃肠道炎症表现为主，以前都以炎症治疗为主，现在认为其与免疫系统相关。由于病因不明、表现多样，仍归属于慢性炎症性肠病范围，病变可累及口腔到肛门的胃肠道任何部位，常见于回肠部[2]。目前我国克罗恩病发病率逐年上升，但其临床表现多样、特异性不高，尤其病变位于小肠时，给诊断治疗造成困难。对该病的早确诊、早确定个体化治疗方案至关重要，是提高疗效及改善预后的关键,现在也从局部症状治疗渐转向疾病本身治疗。本文对该病的临床特征及诊治效果进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 收集我院2008年3月-2016年3月门诊和住院小肠克罗恩病患者82例，诊断标准符合《中华医学会消化病学分会标准》。患者年龄12～64岁；男35例(42.7%)，平均年龄(36.84±21.17)岁；女47例(57.3%)，平均年龄(38.42±19.25)岁；其中12～20岁18例(21.9%)，21～30岁24例(29.3%)，31～40岁21例(25.6%)，41～50岁9例(10.9%)，51～60岁8例(9.8%)，61-64岁2例(2.4%)。发病到确诊时间为8 d～11年，平均(4.1±2.7)年；11例患者有吸烟史，均为男性；所有患者均否认家族史。

1.2 方法 对纳入患者的年龄、性别、临床表现、发病或确诊时间、实验室检测、辅助检查、诊断及治疗情况资料进行分析。

2 结果

2.1 临床特征 患者多以胃肠道症状入院治疗，以腹痛、腹泻为主要肠道症状，全腹、右下腹、脐周痛多见，也有左腹及部位不定者，隐痛、阵发性加重或发复发作；腹泻多为水样或糊状大便，每天3～6次，甚至10余次，其中3例腹泻与便秘交替。部分患者有肠外表现，且常见并发症肠梗阻。见表1。

表1 患者临床特征

2.2 实验室检查 82例患者均进行常规血生化检查，发现特异性较低。C反应蛋白增高51例(62.2%)，最高值达到47.7 mg/l；血沉增快患者48例(58.5%)，最高值达到95 mm/h，多见于小肠及结肠同时病变的患者。治疗后随着临床症状的改善，C反应蛋白及血沉均有明显下降，两者升高及降低有一致性，程度不一。低蛋白血症39例(47.6%)；白细胞增高21例(25.6%)；大便隐血实验阳性29例(35.4%)。

2.3 辅助检查 所有患者均进行辅助检查，一种或多种。胶囊內镜及小肠镜检查诊断率最高，由于技术性原因未全面推广。本院常规应用结肠镜、小肠钡灌肠，其中结肠镜检查范围局限，可诊断回盲部附近病变，可以观察到患者肠黏膜表面有圆形、线行或沟槽样溃疡、充血水肿、糜烂、狭窄、增生等病变。GI诊断特异性低，局限于上段小肠，可发现患者肠黏膜结构紊乱且粗糙；而钡剂灌肠则可以大致反映整段小肠的基本情况，患者肠内表现基本同上两种检查。各辅助检查结果见表2。

表2 各辅助检查检出情况

2.4 病变部位 82例患者中有56例(68.3%)患者病变部位位于末端小肠、回盲部，除末端外回肠14例(17.1%)，空肠6例(7.3%)，空回交界4例(4.9%)，多部位病变2例(2.4%)。

2.5 病理特点及治疗情况 肠镜标本49例,9例手术标本，病理表现为肠壁炎症，显微镜下可见淋巴细胞浸润、增宽的黏膜下层及其纤维化、裂隙状溃疡、肉芽组织形成等。

内科治疗患者73例，一般先给予抗生素，如口服环丙沙星、甲硝唑等，必要时可用广谱抗生素；部分病人以5-氨基水杨酸加激素治疗，症状严重者在上述基础上加免疫抑制剂；患者治疗过程中均采用周围静脉营养支持治疗。随访，症状均得到改善。

手术治疗患者9例，主要针对于药物不能缓解病情、需缓解并发症(如肠梗阻)及主动要求的患者，手术患者在短期内明显缓解，生活质量提高；有1例术后半年内复发，再予手术，继续用药缓解；1例术后炎症有轻度活动，全身情况良好，体重增加。

3 讨论

克罗恩病发病率今年国内呈增高趋势[3]，其好发于小肠，特别病变于深部小肠时，由于病程早期临床症状特异性低及临床医师认知不足，常规內镜检查又无法抵达病变位置，所以早期诊断较为困难，本文就是单独对小肠克罗恩病发病、诊断、治疗进行了研究分析，发现小肠部位发病隐匿，渐进式发展，临床表现多样，包括胃肠道、肠外及全身症状，胃肠道症状为多，少数患者有肠外症状。

克罗恩病好发于青壮年，男女比例国内报道不一，西方统计女性患者多于男性[4],本资料收集病例女性略多于男性，年龄集中于20～40岁。尽管国内外有关于克罗恩危险因素如吸烟、易感基因等研究报道[5-6]，但本研究可能涉及样本数较少的原因，吸烟史患者11例，没有明显相关性，且所有患者均否认家族史。

病变组织PCR研究表明，可将克罗恩病分为两种类型：一种为顽疾型，症状不典型且轻，肠梗阻表现为主；另一种为侵袭型，症状典型而明显，常出现肠道溃疡及肠瘘。本组患者中仅1例肠瘘，不同于西方国家克罗恩病以侵袭型为主。克罗恩病不是一种单一性病变，诊断上也不宜过于依赖病理学检查，应在临床表现的基础上结合內镜综合评估诊断，特别对于慢性腹痛与腹泻的年轻患者，如果腹痛为右下腹痛并压痛有包块时，更应该考虑到克罗恩病的可能性。如胃肠道症状不明显，但有不可解释的反复发热、肛周疾病、关节炎或儿童少年发育停滞，也要考虑到克罗恩病的可能性。

目前，对克罗恩病的病理生理、疾病发生发展的认知以及治疗方法逐渐深入，内科药物治疗已从免疫抑制剂如肾上腺皮质激素、硫唑嘌呤等，到生物制剂如TNF-a抗体，更有用干细胞来治疗[7]，也可辅以场内外营养[8]。本资料中，内科治疗按常规治疗进行，抗生素应用不可或缺，症状得到明显改善。抗炎加免疫调节传统治疗方法正逐步进入新生物学疗法时代。而外科手术主要用于处理肠梗阻、穿孔、出血、癌变等，本资料中外科手术治疗9例，8例肠梗阻，1例穿孔，预后良好。但外科手术处理克罗恩并发症并不能达到治愈的目的，只以解决症状为主，且可能增加并发症的风险，所以围手术期要处理适时、有效，即关键是手术时机的选择，综合评估疾病缓急、营养状况及用药情况；此外，手术方式、维护小肠功能、减少复发、延长缓解期是手术处理的关键。文献报道指出[9],对于克罗恩病可并发肠梗阻、穿孔、出血、脓肿等雪进行手术处理可达70%～100%,且术者必须考虑到患者肠襻的长度能否维持术后营养，一般要求保留小肠200 cm以上[10]，因成年小肠移植中克罗恩病所致的断肠综合征占8%。

综上分析，克罗恩病目前尚无彻底治愈方法，内科治疗为主，外科手术处理并发症，手术前后同时给予药物治疗，以延长缓解期并减少复发。所以，内外科医生的联合，对克罗恩病进行序贯性治疗，获得合理方案，当能取得最佳效果。

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安徽省安庆市第一人民医院 消化内科，246000

胡凯(1986-)，男，医师，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.020

R 574.5

A

1008-7044(2017)01-0051-03

2016-07-14)