T-SPOT阴性并血小板减少肺结核一例

张旭霞 ，危 蓉 ，齐国卿 ，吴志平 ，李佩容 ，冯彦虎 ，张德奎 ，*

（1.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030）

T-SPOT阴性并血小板减少肺结核一例

张旭霞1，危 蓉2，齐国卿2，吴志平2，李佩容2，冯彦虎2，张德奎1，2*

（1.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030）

结核病是一种全身性疾病，结核分枝杆菌可侵犯全身各个器官，但以肺脏为主。多项研究发现，结核病和血液学异常有密切关系[1]。本文就我科收治的一例T-SPOT阴性并血小板减少急性血行播散型肺结核做一介绍，以期在临床实际工作中引起重视，减少误诊。

结核病；血小板减少；肺结核

1 临床资料

患者岳某，男性，56岁，因间断腹部胀痛不适两月，消瘦一月就诊。患者于入院前两月无明显诱因出现腹部胀痛不适，呈间断性，以全腹为主，排便后可缓解，无消瘦、乏力、发热、盗汗，无里急后重、脓血便等，无咳嗽、咳痰，无皮肤及巩膜黄染，自行服药治疗（具体不详），上述症状稍有好转，未予以重视。于入院前一月无明显诱因出现消瘦伴便秘，体重下降5 kg。遂以“异常体重减轻”收住。患者否认既往有肺结核病史及相关抗结核药物服用史。查体心、肺、腹未见明显阳性体征。入院后行胃镜、腹部CT检查，均未提示明显异常。体温39.5℃，急查血常规回报：白细胞3.4×109/L，血红蛋白110 g/L，血小板9×109/L。追问病史，患者于两月前体检时发现血小板61×109/L。遂行骨穿检查，结果提示：全片共见巨核细胞34个，分类细胞25个，其中成熟产血小板巨核细胞5个，成熟不产血小板巨核细胞20个，血小板散在可见，可见巨大血小板。意见：（1）双相性贫血；（2）MDS待排。T-SPOT检查：A、B抗原均阴性。胸片检查提示：（1）双肺间质性改变，双肺多发粟粒样结节影，建议CT检查排除肺结核（Ⅱ型）可能；（2）右侧胸腔积液。进一步行胸部CT检查提示：（1）多考虑急性血行播散型肺结核并胸膜炎；（2）双侧胸腔积液并右侧下肺膨胀不全（见图1）。请呼吸科会诊后诊断：血行播散型肺结核。给予甲泼尼龙80 mg静滴，qd，共3次，分次输注A+血小板共3 u后，患者于入院一周后血小板升至41×109/L，病情平稳。遂转至结核病医院行专科治疗。治疗方案：异烟肼片0.2 g，qd，口服；利福平注射液 0.45 g，qd，静滴；吡嗪酰胺片，1.5 g，qd，口服。经抗结核治疗后，临床治愈，门诊随访一年无复发，血象平稳（见图2）。

2 病例讨论

结核病是一种全身性疾病，结核分枝杆菌可侵犯全身各个器官，但以肺脏为主。近年来，多项研究发现结核病和血液学异常有密切关系[1]。肺结核合并血小板减少的机制目前并不十分清楚，一般认为结核分枝杆菌引起的免疫反应对骨髓的作用可能会对血小板生成产生一定影响。结核分枝杆菌侵入人体后，多种细胞成分如索状因子、硫脂、磷脂等能导致造血异常和血细胞、血管破坏，作用于造血干细胞与造血微环境，使之逐渐发生与血液病相似的变化，最终导致血小板减少，甚至出现血液病[2]。此外，急性粟粒型肺结核患者机体变态反应增强，可致血管壁通透性增高，而结核分枝杆菌进入血液循环后也会损坏毛细血管使其通透性和脆性增加，从而使血小板大量丢失，继发脾功能亢进也是血小板减少的重要原因之一[3，4]。此外，血小板处于氧化应激和过氧化损伤状态，可能也是肺结核患者合并血小板减少的原因之一[5,6]。生理情况下，血小板的氧化物和抗氧化物之间维持着动态平衡[7]。在氧化应激的病理刺激下，动态平衡被打破，最终引起ROS（活性氧物质）生成增多等一系列病理生理连锁反应，导致血小板损伤和破坏[8，9]。

图1 治疗前CT片（肺内可见大小一致的粟粒状致密阴影，直径1～2 mm，多呈圆形、椭圆型，边界清晰，广泛而均匀地分布于两肺全肺野,双下肺边缘模糊，融合成大的结节状阴影，密度增高）

图2 抗结核治疗后CT片（粟粒状致密阴影完全消散）

结核感染T细胞斑点（T-SPOT）试验是利用感染结核杆菌患者外周核细胞中存在致敏的T淋巴细胞，这些淋巴细胞在受到结核杆菌特异抗A（ES-AT-6：早期分泌抗原靶分子）和抗B（CFP-10：培养滤液蛋白）刺激后分泌INF-γ，通过酶联免疫斑点技术（ELISPOT）标记释放INF-γ的T淋巴细胞的个数，检测受试者体内是否存在结核效益T淋巴细胞，从而判断受试者是否存在结核菌感染，此方法具有较高的敏感性和特异性[10～12]。周晴等[11]研究表明，T-SPOT试验敏感性可达84.1%，特异性可达85.9%。该试验已被CDC推荐作为筛查及诊断结核病的方法之一[11]。我国为结核病高发地区，人群中潜伏性结核发病率高，且居民普遍接种卡介苗，结合T-SPOT试验本身及操作上的原因，检测结果阴性者中，不可避免地会有部分潜伏性结核感染者。临床上可能造成结核分枝杆菌特异性蛋白的γ干扰素释放试验（IGRA）出现假阴性的原因主要是严重的免疫抑制状态，如肝硬化失代偿期、慢性肾功能衰竭V期、系统性红斑狼疮、大剂量激素或免疫抑制药物应用、各种原因造成的外周血三系下降、原发性骨髓纤维化等[13]。本文患者出现阴性结果，考虑可能与年龄较大以及血细胞下降使机体处于免疫抑制状态等因素有关。

分析上述文献资料可知：肺部结核分枝杆菌感染，可能会引起血液系统异常改变，导致血小板减少。其实，很多抗结核药物本身也会引起血小板减少[8]。本例患者以腹部不适、消瘦、发热入院，T-SPOT试验阴性，血小板水平极低，缺少肺部症状体征，容易误导医师考虑血液系统疾病，而骨穿检查可以鉴别诊断。该病例提醒我们：（1）肺结核临床表现多种多样，必须重视结核感染活动期的血液系统表现；（2）T-SPOT试验对于结核病的诊断敏感性及特异性都很高，但也存在假阴性可能；（3）结核病的诊断需要综合临床表现、实验室检查、影像学检查，不能单独依靠T-SPOT试验，要重视胸片及胸部CT在肺结核诊断中的价值；（4）警惕血小板减少的多因性，要考虑到我国结核病高发的现状；（5）及时行骨穿检查有利于鉴别是否为骨髓病变引起的血小板减少；（6）抗结核治疗后也要关注血小板变化。

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1671-1246（2017）21-0148-02

（*通讯作者：张德奎）