肝部分切除治疗复杂肝胆管结石疗效分析

罗耀兵，江建新，彭登发，郭中东，刘 涛

(1.恩施州中心医院中医部急诊外科，湖北 恩施 445000；2.湖北省人民医院肝胆外科，湖北 武汉 430060；3.恩施州中心医院中医部普外，湖北 恩施 445000；4.恩施州中心医院肝胆外科，湖北 恩施 44500)

肝部分切除治疗复杂肝胆管结石疗效分析

罗耀兵1，江建新2，彭登发3，郭中东1，刘 涛4

(1.恩施州中心医院中医部急诊外科，湖北 恩施 445000；2.湖北省人民医院肝胆外科，湖北 武汉 430060；3.恩施州中心医院中医部普外，湖北 恩施 445000；4.恩施州中心医院肝胆外科，湖北 恩施 44500)

目的 探讨肝部分切除治疗复杂肝胆管结石的临床效果。方法 回顾性分析2010年3月至2015年3月恩施州中心医院符合纳入标准的163例复杂肝胆管结石手术患者的临床资料，根据手术方式分为部分肝切除组72例和非肝切除组91例，比较两组患者术后结石残留、结石复发、术后胆管炎和再次手术情况。结果 肝部分切除组和非肝切除组患者的结石残留率(11.1%vs 31.9%)、结石复发率(8.3%vs 21.9%)、胆管炎发生率(8.3%vs 24.1%)和再次手术率(4.2%vs 13.2%)比较，肝部分切除组均低于非肝切除组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论 选择个体化的手术方式是提高复杂肝胆管结石远期疗效的关键，肝部分切除是安全有效的手术方式。

肝部分切除；手术方式；复杂肝胆管结石；疗效

肝肝胆管结石在东南亚及我国长江流域常见，其病因和病理复杂，治疗效果不确切，尤其是同时合并有结石嵌顿、胆管狭窄、局部肝组织纤维化，或者多次胆道手术、胆管炎症性纤维增生的复杂肝胆管结石患者，术后残石率高，易复发，是良性胆道疾病致死的主要原因[1]。本文回顾性分析我院5年来手术治疗的复杂肝胆管结石患者的临床资料，探讨肝部分切除术在复杂肝胆管结石治疗中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 根据中华医学会外科学分会胆道外科学组《中国肝胆管结石病诊断治疗指南(2011)》[2]，结合本文研究目的，制定病例筛选标准。(1)经手术治疗的肝胆管结石患者；(2)按Child-Pugh肝功能分级标准，术前肝功能分级达B级及以上；(3)术前影像学检查发现结石分布范围广或呈区段性分布，肝叶(段)萎缩，或既往有胆道手术史的患者；(4)术中证实肝内胆管结石并病肝组织纤维化，肝胆管狭窄或积脓；(5)排除先天性胆道疾患继发肝胆管结石的患者，以及因急性重症胆管炎行急诊手术的肝胆管结石患者。

1.2 一般资料 收集2010年3月至2015年3月因复杂肝胆管结石在我院手术治疗且符合以上标准的163例患者的临床资料，其中男性75例，女性88例；年龄33～71岁，平均(47.5±13.7)岁。根据手术方式分为肝部分切除组72例和非肝切除组91例。163例患者中既往有胆道手术史者43例，其中有1次手术史者37例，2次及以上手术史者6例。肝胆管结石分布范围：左肝叶分布者104例；右肝叶分布者26例；双侧分布者33例。肝部分切除组72例，其中左肝外叶(Ⅱ、Ⅲ段)切除54例；左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)切除11例；肝右后叶(Ⅵ、Ⅶ段)切除3例；Ⅵ段切除2例；左外叶、右后叶联合(Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ)切除1例；Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ肝段联合切除1例。163例患者术前均行胆系B超和上腹部CT检查，其中119例行MRCP检查，13例行内镜逆行胰胆管造影(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)检查；术中胆道造影检查27例，所有患者均应用术中胆道镜了解胆道狭窄和结石分布情况。

1.3 手术方法 所有患者均行术前常规检查，并行相关影像学检查明确结石数量、大小、部位及有无胆道狭窄情况，术前纠正低蛋白血症及肝功能异常，黄疸患者予以补充K族维生素。所有手术都在全麻下完成。

1.3.1 肝部分切除术 本组患者均行开腹手术，其中采用“屋顶样”切口65例，采用“J”形切口7例。常规行胆囊切除+胆总管切开探查。根据术前影像学资料及术中探查情况，决定肝切除术的范围。右肝一般只行肝段切除，术中通过胆道镜取尽结石；左半肝根据阻断缺血范围行半肝切除术，经肝断面扩张的胆管行胆道镜探查与胆总管会师取石，肝断面“U”形褥式缝合。胆道镜再次经胆总管探查证实无结石残留后留置“T”管。

1.3.2 非肝切除组 本组患者分为单纯胆总管切开取石“T”管引流术和胆管空肠Roux-en-Y吻合术，术中均常规胆道镜探查后行网篮取石，对直径＞5 mm的结石行激光碎石。

1.4 观察指标 比较两组患者术后切口感染、肺部感染、腹腔感染、胆漏等情况；通过查阅病历资料，电话、书信、门诊随诊等方式随访，全组随访至2016年9月30日，随访内容包括术后结石残留、术后结石复发、术后胆管炎发作、再次胆道手术等。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症比较 两组患者术后切口感染、肺部感染、腹腔感染、胆漏等情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。所有发生术后并发症的患者经通畅引流、抗感染、雾化吸入、切口换药等治疗后痊愈。

表1 两组患者术后并发症比较[例(%)]

2.2 两组患者远期疗效比较 所有患者均获得随访，平均随访时间(27.84±14.28)个月。肝部分切除组患者的结石残留率、结石复发率、胆管炎发生率和再次手术率均低于非肝切除组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者远期疗效比较[例(%)]

3 讨论

肝胆管结石病因复杂，可弥漫存在于肝内胆管系统，也可局限存在于某肝叶或肝段系统，而对于复杂肝胆管结石，胆道反复感染、肝组织病理改变是肝胆管结石病情演变的基本模式，最终导致肝实质发生不可逆的病理改变。肝胆管结石多并存不同程度的胆管狭窄，胆管狭窄又易引起结石复发，受累区域的胆管慢性炎性浸润和纤维细胞增生，可致局部肝组织萎缩、肝硬化、无功能性病肝[3]，甚至恶变，据报道有2%～10%的病例可发生肝胆管癌变[4]。肝胆管结石的治疗方法以手术治疗为主，并遵循黄志强院士提出的“去除病灶、取净结石、解除狭窄、通畅引流”的原则，但手术后结石复发、胆管炎、胆管狭窄是治疗本病所面临的最大难题。Tabrizian等[5]对122例无症状复杂肝胆管结石患者随访15年，其中发生肝脏萎缩13例(10.7%)，发生胆管恶变2例(1.6%)，发生肝衰竭1例(0.8%)，提示复杂肝胆管结石的远期并发症发生率仍较高。

本研究的163例患者中，肝部分切除组与非肝切除组术后并发症比较差异无统计学意义，而肝部分切除组的远期疗效均优于非肝切除组，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示肝部分切除术虽然创伤较大，但并不会明显增加相关手术风险，在现有医疗条件下是安全可行的，并且可以有效减少肝胆管结石的残留及复发，亦可以预防肝胆管癌的发生。复杂肝胆管结石难以通过一般手术治愈，肝叶(段)切除可以最大限度地清除含有结石的病肝，相对于传统的胆总管探查和胆肠吻合术，肝部分切除是提高肝胆管结石远期疗效最佳的方法[6]。随着术中胆道镜检查和术中超声的广泛应用，肝内Ⅰ、Ⅱ级胆管及Ⅲ级以上胆管的结石清除率得以提高，病肝切除已成为治疗复杂肝胆管结石的常见术式。

结石的分布范围与肝内胆管解剖形态及胆道变异等因素有关，左肝管狭长细小导致胆汁引流不够通畅，右肝管后支与右肝管主干夹角小，导致左外叶及右后叶胆管结石发生率较高。本研究中我们亦发现复杂肝胆管结石在肝内以左肝多见。对于左侧肝胆管结石，左肝外叶切除已在临床广泛开展并取得确切治疗效果，但左肝外叶切除在治疗复杂肝胆管结石时有一定的局限性，可能导致结石和病肝残留，本研究中亦有19例经肝断面胆道镜会师取石才得以将结石取尽。目前对于肝脏切除指征和范围尚无统一标准，有学者认为病肝切除应尽可能充分切除，以达到预防结石复发的目的[7]。而对于没有合并局部肝脏病变的患者，应尽量保留更多的正常肝组织，通过借助胆道镜和术中超声来减小手术创伤。对于一次手术难以取尽的复杂肝胆管结石，可待术后6～8周再经T管窦道取石，本组肝部分切除组有2例结石残留的患者术后经胆道镜取净。但对于典型的复杂性肝胆管结石并肝纤维化或病肝萎缩的患者，临床通常认为规则性肝叶(段)切除是最有效的术式[8]。

复杂肝胆管结石目前临床处理仍较为棘手，尚不能达到完全根治目的，具体术式的选择要根据结石的分布、大小、数量以及肝组织病变等因素进行综合评估，选择适宜的个体化手术方式才是提高远期疗效的关键。病肝切除手术及术中胆道镜的合理使用能减少结石残留及复发，有效改善患者远期预后。

[1] 董家鸿,田远虎.肝胆管结石外科治疗进展[J/CD].中华普外科手术学杂志:电子版,2012,6(4):1-3.

[2] 中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国肝胆管结石病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2011:12.

[3]Reddy SK,Hyder O,Marsh JW,et al.Prevalence of nonalcoholic steatohepatitis among patients with resectable intrahepatic cholangiocarcinoma[J].J Gastrointest Surg,2013,17(4):748-755.

[4]李前春,钟立明.肝内胆管细胞癌的危险因素分析[J].肝脏,2015,20(3):235-237.

[5]Tabrizian P,Jibara G,Shrager B,et a1.Hepatic resection for primary hepatolithiasis:a single-center Western experience[J].J Am Coll Surg,2012,215(5):622-626.

[6]罗耀兵,江建新,潘耀振,等.三种手术方式治疗肝内外胆管结石的疗效比较[J].贵阳医学院学报,2015,40(6):619-622.

[7]Li SQ,Liang LJ,Peng BG,et a1.Outcomes of liver resection for intrahepatie stones:a comparative study of unilateral versus bilateral disease[J].Ann Surg,2012,255(5):946-953.

[8]Jarufe N,Figueroa E,Muñoz C,et a1.Anatomic hepatectomy as a definitive treatment for hepatolithiasis:a cohort study[J].HPB(Oxford),2012,14(9):604-610.

R657.4+2

B

1003—6350（2017）19—3217—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.040

国家自然科学基金(编号：81572429)

刘涛。E-mail：tiger-star1986@163.com

2017-03-25)