腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄症微创开窗减压术保留黄韧带的效果观察

乔永军，杨文学，米 艳

(榆林市第四医院（星元）骨一科，陕西 榆林 719000)

腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄症微创开窗减压术保留黄韧带的效果观察

乔永军，杨文学，米 艳

(榆林市第四医院（星元）骨一科，陕西 榆林 719000)

目的 观察腰椎间盘突出症侧隐窝狭窄症患者微创操作下行黄韧带保留腰椎间盘摘除局部“开窗”减压术的效果。方法 选择榆林市第四医院(星元)骨一科2013年1月至2015年12月拟行手术治疗的腰椎间盘突出症侧隐窝狭窄症患者82例，采用随机数表法分为对照组和观察组各41例，对照组于内窥镜下行腰椎间盘摘除局部“开窗”减压术，观察组于内窥镜下行黄韧带保留腰椎间盘摘除局部“开窗”减压术，比较两组患者的手术时间、切口长度、出血量、住院时间；术前、术后6个月、12个月采用日本骨科学会(JOA)评分评价临床症状改善情况。结果 观察组患者的平均手术时间为(119.32±18.27)min，长于对照组的(98.25±12.64)min，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者的平均切口长度、术中出血量、平均住院时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者术后6个月、12个月的JOA评分分别为(28.71±1.52)分、(30.87±1.29)分，明显高于对照组的(23.55±1.52)分、(25.32±1.41)分，差异均有统计学意义(P＜00.05)。结论 微创操作下行黄韧带保留腰椎间盘摘除局部“开窗”减压术对腰椎骨性结构破坏少，可明显改善患者的中远期症状。

腰椎间盘突出症；内窥镜；黄韧带；椎间盘摘除；开窗减压术；效果

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)患者由于椎间盘变性、纤维环破裂，髓核突出刺激压迫神经根常引起腰腿疼痛[1]。目前临床对保守治疗无效的LDH患者可行髓核摘除，而且随着手术方式的不断改良，微创手术逐渐取代了开放性手术，大大减轻了创伤，缩短了恢复时间[2]。但临床收治的患者往往并不是单一LDH，部分合并侧隐窝狭窄症。前者采用髓核摘除术治疗，而后者需行开窗减压，由于两种治疗方法截然不同，内窥镜常规入路时需要切除黄韧带显露和开放椎管，椎管外瘢痕有可能由此进入椎管，与神经根及硬膜粘连，影响疗效[3]。笔者采用内窥镜下行黄韧带保留腰椎间盘摘除局部“开窗”减压术治疗腰椎间盘突出症侧隐窝狭窄症患者，并跟踪随访，对疗效进行评价，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取榆林市第四医院(星元)骨一科2013年1月至2015年12月收治且符合以下纳入和排除标准的82例腰椎间盘突出症侧隐窝狭窄症患者作为研究对象，采用随机数表法将其分对照组和观察组，每组41例，对照组中男性23例，女性28例；年龄36～67岁，平均(54.7±12.8)岁；病程5～29个月，平均(15.8±4.2)个月。观察组中男性24例，女性 17例；年龄 35～65岁，平均(55.2±11.9)岁；病程6～30个月，平均(16.1±3.9)个月。两组患者的性别、年龄、病程等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 本研究经院医学伦理委员会批准。纳入标准:①患者均行腰椎正侧位片、CT或MRI检查，且临床症状、体征与检查结果相符，病灶节段明确，且患者知情同意手术方法，签署知情同意书者；②腰脚痛反复发作并持续加剧，且以腰骶部疼痛伴单侧下肢放射痛为主，症状严重，并经3～6个月保守治疗无效者；③影像学显示椎管内无严重粘连者。排除标准：①黄韧带严重退变，椎间盘严重钙化，无法保留黄韧带者；②黄韧带直接压迫病灶节段神经者；③既往有腰椎手术史者，或合并心、肝、肾严重疾病者；④合并恶性肿瘤、感染等病变患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用硬膜外麻，患者取俯卧位，常规消毒、铺巾，透视确定病变腰椎间隙，于椎平面棘突旁约1.0 cm处插入导针。以定位针为标志逐级置入扩张套管，建立工作通道，连接显示系统后先清除附着于椎板上的肌肉组织，通道内椎板外软组织等，再用枪式咬骨钳将部分椎板下缘咬除，切除黄韧带，显露神经根、硬膜，将部分后纵韧带和后侧纤维环切开，摘除腰椎间盘破损组织。狭窄的侧隐窝用薄嘴带角度的枪状咬骨钳扩大，适当切除增生内聚的小关节骨质、压迫神经根和硬膜囊的黄韧带，顺神经根探查神经根管，发现狭窄用反向刮匙和弧形骨刀凿取，扩大侧隐窝和椎管，直至神经根松动后，庆大霉素盐水冲洗，全层缝合，无菌纱布覆盖。

1.3.2 观察组 麻醉及手术方法同对照组，但保留黄韧带，在神经剥离子保护下门扇样游离黄韧带,显露神经根、硬膜外腔，其余操作同对照组。其中7例患者黄韧带较厚，游离困难，不能显露神经根，难以判断其是否彻底减压，术中则用枪式咬骨钳将浅层咬除，仅保留深层黄韧带，以利神经根的显露，完成全部椎管内操作时，将剥离的瓣状结构置于椎板深面，以利椎板与黄韧带愈着，清洗缝合创口。

1.4 观察指标与评价方法 记录两组患者的手术时间、切口长度、术中出血量和住院时间。治疗前、术后1个月、3个月、6个月、12个月采用日本骨科学会(JOA)制定的腰腿痛疗效标准(29分法)[4]，从临床体征、主观症状、日常生活和膀胱功能四方面评价症状改善情况，总分29分表示正常，得分越低，腰腿痛症状越严重，分别对两组患者术前、术后近期随访进行评分。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗相关指标比较 观察组患者的平均手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者的平均切口长度、术中出血量、平均住院时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组患者手术前后的症状改善效果比较 治疗前，两组患者的JOA评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者术后JOA评分均较术前明显提高，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者术后6个月、12个月JOA评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者的治疗相关指标比较(s)

表1 两组患者的治疗相关指标比较(s)

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表2 两组患者手术前后的JOA评分比较(s，分)

表2 两组患者手术前后的JOA评分比较(s，分)

注：与组内治疗前比较，aP＜0.05。

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3 讨论

后路椎间盘镜微创手术是一项新技术，临床应用后，取得了显著的疗效。但部分患者并不是单一LDH，还合并侧隐窝狭窄症，临床表现为患侧下肢放射痛，并有感觉迟钝，反射和肌力改变等。本世纪初，Kim等[5]首次应用后路椎间盘镜微创手术治疗LDH合并侧隐窝狭窄症患者，近期优良率达92.1%，但中远期疗效并不令人满意，原因可能是切除黄韧带后，开放的椎管使瘢痕进入椎管，与神经根及硬膜粘连，从而导致中远期症状改善不明显。动物实验发现，术后1周骶棘肌深层表面有成纤维细胞扩散，并逐渐形成瘢痕。另有研究认为血肿是瘢痕形成的主要原因，提出减少术中血肿形成是减少瘢痕形成的重要措施[6]。

无论是微创手术还是开放性手术，均会破坏椎管内自然解剖结构，改变硬膜外腔的内环境，是术后纤维性瘢痕形成的直接原因。那么术中尽量保留椎管内的解剖结构十分重要。黄韧带位于腰椎管内外腔间，是硬膜内腔的一道天然屏障[7-8]。保持黄韧带的完整性，有利于屏蔽椎管外各种不利的影响因素。有研究者提出保留黄韧带，并发现保留黄韧带组患者瘢痕粘连发生率明显低于非保留组，差异有统计学意义[9-10]。本研究中观察组患者采用黄韧带保留腰椎间盘摘除局部“开窗”减压术，使之回置到椎板上下缘，并在原位愈合，完全隔开了椎管内外环境，手术操作时间长于对照组，但两组切口长度、术中出血量和住院时间比较差异无统计学意义。但观察组术后6个月、12个月JOA评分明显高于对照组，差异有统计学意义。说明保留黄韧带不会增加创伤，可减少术后腰椎间盘粘连，提高中远期手术效果，而且还保留了再次手术的解剖标志和清晰的手术视野。

综上所述，黄韧带保留腰椎间盘摘除局部“开窗”减压术可明显提高了患者的中远期疗效，是脊柱外科理想的微创术式。

[1]郭继东,侯树勋,李利,等.椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症10年以上随访的疗效评价[J].中国骨伤,2013,26(1):24-28.

[2]叶春平,徐伟华,朱家骏.腰椎间盘镜下开窗减压结合纤维环缝合治疗腰椎间盘突出症[J].浙江医学,2014,36(11):974-976.

[3]宋焕瑾,程斌,牛峰,等.腰椎间盘突出症保守治疗致马尾神经综合征28例临床分析[J].陕西医学杂志,2016,45(3):313-316.

[4]李传将,黎庆初,王小勇,等.纤维环修复同步行内镜下腰椎间盘摘除:早期腰椎功能恢复比较[J].中国组织工程研究,2014,18(46):7386-7390.

[5]Kim MS,Park KW,Hwang C,et al.Recurrence rate of lumbar disc herniation after open discectomy in active young men[J].Spine,2009,34(1):24-29.

[6]李大刚,苏培基.加长穿刺针在经皮脊柱内镜下腰椎间盘摘除术中的应用[J].实用骨科杂志,2015,21(3):246-248.

[7]崔维,林欣,王磊,等.经皮椎间孔镜与开放性手术治疗腰椎间盘突出症的疗效对比[J].中国临床医生,2014,42(4):60-62.

[8]李春海,曾钢,叶伟,等.射频消融技术在椎间盘镜下腰椎间盘摘除术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(1):21-23.

[9]欧阳伟,周肆华,杨军,等.激光腰椎间盘减压术后疗效不佳者给予骶管注射治疗的应用观察[J].颈腰痛杂志,2015,36(5):404-405.

[10]张亚,冯虎,李健华,等.腰椎间盘摘除加cage植骨融合内固定治疗腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志,2016,19(2):164-166.

Effect of minimally invasive decompression of the yellow ligament retain for lumbar disc herniation and lateral

herniated stenosis.QIAO Yong-jun,YANG Wen-xue,MI Yan.First Department of Orthopedics,the Fourth Hospital of Yulin City,Yulin 719000,Shaanxi,CHINA

Objective To observe the effect of minimally invasive decompression of the yellow ligament retain for lumbar disc herniation and lateral herniated stenosis.Methods A total of 82 cases of patients with lumbar disc herniation and lateral herniated stenosis,who admitted to First Department of Orthopedics of the Fourth Hospital of Yulin City from January 2013 to December 2015,were selected and divided into the control group and the observation group according to random number tables,with 41 cases in each group.The control group underwent lumbar local disc excision under endoscopy,and the observation group was treated with local"window"removal of lumbar decompression yel-low ligament retain under endoscopy.The operation time,length of incision,blood loss,hospital stay of the two groups were compared.The Japanese Orthopaedic Association(JOA)scale was used to evaluate the improvement of clinical symptoms 6 months and 12 months after surgery.Results The mean operation time of the patients in the observation group was(119.32±18.27)min,which was significantly longer than(98.25±12.64)min in the control group(P＜0.05).There was no significant difference between the two groups in the mean incision length,intraoperative blood loss and average hospitalization time(P＞0.05).The JOA scores of the observation group 6 months and 12 months after surgery were respectively(28.71±1.52)points and(30.87±1.29)points,which were significantly higher than(23.55±1.52)points and(25.32±1.41)points of the control group(P＜0.05).Conclusion Minimally invasive decompression of the yellow ligament retain for lumbar disc herniation and lateral herniated stenosis has less damage to the lumbar vertebral structure,and can significantly improve the patients'mid-and long-term symptoms.

Lumbar disc herniation;Endoscopy;Yellow ligament;Intervertebral disc extraction;Open window decompression;Effect

R681.5+3

A

1003—6350（2017）19—3130—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.012

米艳。E-mail：695063422@qq.com

2017-03-18)