微创穿刺血肿引流术与小骨窗血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效及术后再出血的影响因素

唐 忠，陈启富，廖广生，陈 思

(深圳市第三人民医院神经外科，广东 深圳 518112)

微创穿刺血肿引流术与小骨窗血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效及术后再出血的影响因素

唐 忠，陈启富，廖广生，陈 思

(深圳市第三人民医院神经外科，广东 深圳 518112)

目的 比较微创穿刺血肿引流术(MIPHD)与小骨窗血肿清除术(SWC)治疗高血压脑出血的疗效，并探讨患者术后再出血的影响因素。方法 回顾性分析深圳市第三人民医院神经外科于2010年5月至2016年10月期间手术治疗的282例高血压脑出血患者的临床资料，根据不同手术方法分为MIPHD组(n=150)与SWC组(n=132)，比较MIPHD组与SWC组的临床疗效；将12例发生术后再出血者纳入再出血组，270例未再出血者纳入未再出血组，分析术后再出血的影响因素。结果 MIPHD组与SWC组患者术后再出血发生率(4.00%vs 4.55%)及预后优良率(62.00%vs 54.55%)比较差异均无统计学意义(P＜0.05)；单因素分析显示患者术后收缩压、发病至手术时间与术后再出血的发生有关(P＜0.05)。结论 微创穿刺血肿引流术与小骨窗血肿清除术在高血压脑出血的治疗中均具有较好的应用价值，术后收缩压、发病至手术的时间与术后再出血有关。

微创穿刺血肿引流术；小骨窗血肿清除术；高血压脑出血；预后；因素

近年来，随着我国老龄化社会的加剧及人民生活方式的转变、生活压力的加大，我国成人高血压的发病率已高达33.5%[1]。脑出血是高血压最严重的急性并发症，具有起病急、病情重、伤残率高及病死率高的临床特点，严重威胁着患者的生命健康和生活质量[2]。手术可有效清除血肿、解除压迫，是目前治疗本病最有效的方法，常用术式包括小骨窗血肿清除术(SWC)、微创穿刺血肿引流术(MIPHD)等，但是术后再出血可严重影响手术疗效及患者的预后[3]。本研究旨在探讨MIPHD和SWC治疗高血压脑出血的疗效以及术后再出血的影响因素，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析深圳市第三人民医院神经外科于2010年5月至2016年10月期间手术治疗的282例高血压脑出血患者的临床资料，其中男性174例，女性108例，年龄40～70岁；血肿位置基底节区240例，皮质下42例。纳入标准：①年龄≤70岁；②有明确的高血压病史，头颅CT检查确诊脑出血；③出血量≥30 mL；④格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分≥5分。排除标准：①外伤、脑肿瘤、动脉瘤、血管淀粉样变等非高血压性脑出血；②小脑及脑干出血患者；③合并心脏、肝脏、肾脏等重要脏器功能不全或凝血功能异常以及合并其他手术禁忌证者。根据手术方法的不同将150例MIPHD治疗者纳入MIPHD组，132例SWC治疗者纳入SWC组。

1.2 手术方法 ①MIPHD：根据血肿定位，在血肿距头皮最近处选定施术位点(注意避开大血管及重要功能区)，颅骨钻孔后置管入血肿腔，将部分血肿缓慢吸除后，根据术中血肿引流情况可注入凝血酶冲洗止血及尿激酶注入溶血治疗。手术结束后置管引流，定期冲洗血肿腔；②SWC：根据患者术前血肿定位，在颞顶部进行颅骨钻孔，并扩大成骨窗(≤3 cm)，然后切开硬脑膜。在显微镜下进行手术操作，将血肿清除一半以上。缝合硬膜，留置引流管，术后可行尿激酶冲洗、溶血治疗。

1.3 观察指标 比较两组患者的疗效及术后再出血发生情况。术后再出血判断标准：术后24 h、72 h患者均进行头颅CT复查，如血肿比上次体积增大33%则判断为术后再出血；将再出血者纳入复发组，未再出血者纳入未复发组，比较两组患者年龄、性别、术后血压、出血部位、出血量、手术时机、术中活动性出血等临床资料的差异。

1.4 疗效判定 所有患者均进行为期3个月的随访，采用格拉斯哥预后评分(GOS)进行预后评价，其中优指患者有精神轻度障碍，正常生活不受影响，5分；良指中度病残，生活能自理，4分；中为意识清醒，生活无法自理，3分；差指植物生存状态(2分)或死亡(1分)。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(s)表示，两样本均数比较采用t检验，计数资料采用百分数表示，两样本率比较采用χ2检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后再出血发生率及近期预后比较 MIPHD组与SWC组术后再出血发生率及预后优良率比较差异均无统计学意义(χ2=0.536、0.056，P＜0.05)，见表1。

表1两组患者术后再出血发生率及近期预后比较(例)

2.2 高血压脑出血术后再出血单因素分析 单因素分析显示，患者术后收缩压、发病至手术时间与术后再出血的发生有关(P＜0.05)；高血压脑出血术后再出血的发生与年龄、性别、出血部位、出血量、术后舒张压、术中活动性出血等因素无关(P＞0.05，见表2。

表2 高血压脑出血术后再出血单因素分析

3 讨论

脑出血是高血压患者最严重的并发症，具有较高的致残率和死亡率，大部分患者经过积极的救治后仍遗留有肢体瘫痪、失语、智能障碍等后遗症，给患者家庭及社会带来沉重的负担[4]。内科保守治疗无法有效控制和降低颅内压，因而仅适用于出血量较少(＜20 mL)以及临床症状较轻的基底节脑出血患者。手术治疗则可以及时清除脑内血肿，有效降低颅内压、减少血肿及后续炎症反应引起的周围脑组织损伤，从而有效保护半暗带细胞，是治疗高血压脑出血的最有效的治疗方法。随着神经外科微创技术的发展和普及，微创技术也己经成高血压脑出血手术治疗的重要内容[5]。近年来，临床上广泛应用微创穿刺血肿引流术与小骨窗血肿清除术治疗高血压脑出血。其中SWC是在传统的大骨窗开颅血肿清除术的基础上进行了改进，具有切口小、创伤小以及操作简便等特点，大部分血肿可在显微镜直视下进行清除，且可以应用双极电凝活动出血点，使术中无效脑暴露和脑牵拉大大减少[6]。MIPHD是临床上另一种治疗高血压脑出血的新技术，可以在CT定位引导下穿刺血肿腔，进而将血肿引流。具有定位准确、对脑皮质损伤轻、手术时间短以及可在局麻下进行等优点[7]。本研究对两种手术方式治疗高血压脑出血的术后再出血发生情况及近期疗效进行了比较，结果发现MIPHD组与SWC组术后再出血发生率及预后优良率比较差异均无统计学意义(P＜0.05)。说明手术方式不是术后再出血的影响因素，且两种手术方式近期疗效相当，与刘道清等[8]研究结论相一致。

高血压术后再出血可明显增加患者的病残率及病死率，因此术后再出血仍是影响HICH患者预后的最重要原因。本研究对高血压脑出血术后再出血进行了单因素分析，结果发现患者术后收缩压、发病至手术时间与术后再出血的发生有关(P＜0.05)；目前关于高血压脑出血患者的最佳手术时机尚未形成一致意见，并且关于不同手术时机对预后的影响也存在不同的看法，多数学者推荐超早期(即发病6 h内)进行手术[9]。但是手术时间越早，也可能会因为血肿清除后解除了其对出血血管的压迫作用，因而发生再出血的风险较大；另一方面，长期的高血压状态下，患者的脑小动脉发生变性，产生栗粒型微动脉瘤，一旦破裂则可引起出血。因此，患者的收缩压越高，发生术后再出血的风险越大[10]。这也进一步提示对于高血压脑出血患者需要做好血压控制。

综上所述，微创穿刺血肿引流术与小骨窗血肿清除术在高血压脑出血的治疗中均具有较好的应用价值，术后收缩压、发病至手术的时间与术后再出血有关。

[1]刘文斌.社区老年人高血压流行病学调查[J].中国全科医学,2011,14(3):300-302.

[2]李建华,吴以艺,胡钜强.高血压脑出血个性化手术的疗效及对术后生活质量影响的研究[J].中国实用医药,2016,11(23):103-104.

[3] 宋明浩,李志祥,马文斌.高血压脑出血术后再出血对患者预后的影响[J].现代中西医结合杂志,2012,21(18):1965-1966.

[4] 顾行军.微创穿刺术治疗高血压脑出血70例临床分析[J].实用医学杂志,2012,28(2):342-343.

[5]王浩,郑德宇,秦书俭,等.高血压脑出血临床特点与微创治疗优势临床观察[J].山东医药,2011,51(32):76-77.

[6]刘俊,刘献志,翟广,等.小骨窗显微镜下颅内血肿清除术治疗高血压脑出血疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2011,14(17):73-74.

[7]陈果,董伟.颅内微创穿刺血肿引流术治疗老年高血压脑出血的效果及对NT-proBNP、HMGB-1和GM-CSF水平的影响[J].中国医药导报,2016,13(2):41-45.

[8]刘道清,江敏,周志娟,等.小骨窗开颅血肿清除术与微创穿刺引流术治疗高血压脑出血疗效比较[J].医学综述,2014,20(15):2807-2809.

[9]司雨,王振宇.高血压脑出血超早期患者手术方式和术后再出血的关系[J].中华老年心脑血管病杂志,2012,14(7):740-742.

[10]邓平,吴晓牧.高血压脑出血病理生理机制研究进展[J/CD].中华脑血管病杂志(电子版),2010,4(4):267-278.

Clinical effect of keyhole evacuation of hematomas and minimally invasive puncture approach in the evacuation of hypertensive intracerebral hemorrhage and the factors influencing postoperative rebleeding.TANG Zhong,

CHEN Qi-fu,LIANG Guang-sheng,CHEN Si.Department of Neurosurgery,the Third People's Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518112,Guangdong,CHINA

Objective To compare the clinical effect of keyhole evacuation of hematomas and minimally invasive puncture and drainage(MIPHD)in the evacuation of hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH),and to investigate the influencing factors of postoperative rebleeding.Methods The clinical data of 282 cases of patients with HICH,who admitted to Department of Neurosurgery of our hospital from May 2010 to October 2016 were analyzed retrospectively.These patients were divided into MIPHD group(n=150)and keyhole group(n=132)according to different surgical methods,and the clinical efficacy of the two groups were compared.And 12 patients with rebleeding after operation were included into the rebleeding group,and the other 270 patients without rebleeding were enrolled as the no-rebleeding group.The clinical efficacies of MIPHD group and keyhole group were compared,and the influencing factors of postoperative rebleeding were analyzed.Results The postoperative rebleeding rate in MIPHD group and keyhole group(4.00%and 4.55%)and the excellent rate of the prognosis(62.00%and 54.55%)showed no significant difference(P＜0.05).Single factor analysis showed that postoperative systolic pressure,time of onset to surgery were related with postoperative rebleeding(P＜0.05).Conclusion The MIPHD and Keyhole evacuation of hematomas all have good application value in the evacuation of hypertensive intracerebral hemorrhage.The postoperative systolic pressure,time of onset to surgery were related with postoperative rebleeding.

Minimally invasive puncture hematomas drainage(MIPHD);Keyhole evacuation of hematomas;Hypertensive cerebral hemorrhage(HICH);Prognosis;Factors

R743.34

A

1003—6350（2017）19—3128—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.011

唐忠。E-mail：zhongtang999@163.com

2017-03-21)