救命的疫苗

辛西亚?戈尼

巴基斯坦 卡拉奇的商店老板古拉姆?伊沙克之前不信任小儿麻痹症疫苗，现在为此自责不已：他四岁的女儿拉飞雅一条腿因小儿麻痹症而萎缩，在路上没能避开车子而导致另一条腿骨折。

刚果民主共和国 “无国界医生”组织的工作人员用摩托车载着装满疫苗的冷箱，正准备渡过蒙加附近的一条河流。当地正爆发麻疹疫情。在走遍染疫村落的十小时崎岖路程中，他们必须为疫苗保证完全制冷。

乌干达 马凯雷雷大学的研究员沙迪克?瓦斯瓦?巴比西札在莫龙戈莱山上检查一只捕到的蝙蝠。他与美国芝加哥费尔德博物馆的团队合作，研究疟原虫、寨卡病毒和其他病原体的自然宿主。研究结果可能有助于疫苗的研发。

沙米尔?沙哈说，去看看那个孩子吧。去坐在她身旁。或许也能看到她的哥哥和妹妹，他们的人生也被永久改变了。沙哈说：“所以这种疫苗非常重要，就算不能让病患数降到零，也要降到最低，让别的小孩不要有这样的遭遇。”

孟加拉国 11岁的桑吉达?沙哈雅罕本来活泼好动，后来肺炎球菌损坏了她的大脑。现在有国际援助资金帮助孟加拉国支付疫苗费用，虽然对山吉达来说为时已晚，但是能够保护其他许多儿童免于这种病菌的侵害。

在孟加拉国的首都达卡，天刚亮，沙哈在车后座一脸忧愁。穿制服的司机驾驭着丰田轿车见缝插针，周围的小型巴士、摩托车、三轮车和卡车发出漫天噪音，乘客攀在摇摇欲坠的大巴车门外。“我们可以挽救这条生命，却没能……”他欲言又止。然后又说：“等你见到真实情况就会懂了。”

沙哈是微生物学家，以对肺炎球菌的研究享誉国际。他创建的实验室设在孟加拉国最大的儿童医院——达卡儿童医院之内。走廊另一端，开放式病房区中摆满了一排排床铺，在探视时间里，每张床上的病童周围都有许多关切的亲人。在实验室中，穿着白袍的实验人员终日研究肺炎球菌细胞。他们在少许血液或体液样本中找寻病菌，涂抹在培养皿中，并以显微镜观察。

全世界都有肺炎球菌，它们通过人类打喷嚏和身体接触的方式散播，生活在鼻腔中，如果宿主免疫系统正常，便不会引发疾病。但当人体的防御系统衰弱，肺炎球菌便会移动、增殖，引发致命的感染病。幼儿特别容易发病。如果幼儿在生活的地方无法得到抗生素和适当医疗，情况尤其严重。

到21世纪初，美国和加拿大才首度推出效果可靠的儿童疫苗，而此前肺炎球菌每年会害死超过80万儿童——那么多婴儿和不到五岁的幼儿，不是死于常登上媒体头条、令人闻之色变的埃博拉病毒和寨卡病毒，而是死于这种常见微生物感染导致的肺炎、脑膜炎或是继而引发的坏血病。绝大部分的死亡病例出现在孟加拉国这样赤贫的国家。

2015年，孟加拉国有了儿童专用的肺炎球菌结合型疫苗（PCV）。沙哈的研究团队密切追踪着这种疫苗的成效。如果这种疫苗在世界各地发挥的效果一如专家预期，就能够大幅降低死亡率，让许多幼儿逃脱学龄前夭折的噩运。另一方面，非致死的感染病例也能大大减少，避免孩子遭受呼吸急促、发热、剧烈咳嗽、嘴唇发紫这些痛苦，父母也就无须放弃赚取家用的工作来照顾孩童。它可以减少……“苦难”，我一直听到沙哈和他的同事说这个词，仿佛想帮我这个局外人看清现况。

这是因为，从美国这样一个发达国家的视角看，现今面临的与疫苗有关的迫切问题却是：怎样说服那些疑神疑鬼的父母让孩子接种疫苗。这件事情当然重要，但是还有更紧急、庞大、复杂的工作，牵涉到多国政府行动与大笔慈善捐款：即多国通力合作，让发展中国家的孩童能够获得接种新疫苗的渠道。那些可以用疫苗预防的疾病在贫困家庭所造成痛苦清晰而且确实，一如沙哈每天在儿童医院大厅所司空见惯的悲狂情景。

刚果民主共和國 2016年，邻国安哥拉黄热病疫情蔓延过来，疫苗短缺。刚果医疗人员费尽心力，为邻近该国的马塔迪市全部35万居民接种疫苗。他们把废弃的卡车改装成了接种站。

所以沙哈要我去见11岁的桑吉达?沙哈雅罕，她是一位三轮车修理师傅的次女。当我们匆匆走过医院大门时，沙哈说：“去吧，之后再谈谈你的所见所闻。贾麦尔和塔丝敏会和你一起去，车已经在停车场了。”

医院的面包车在达卡拥挤的街道缓慢前进，通过集市的摊贩区时更是慢成了龟速，道路两边堆着红薯、旧衣和二手汽车零件。后来路上堵塞到车子无法通行，我们只好下车走路。贾麦尔?乌定是医生，塔丝敏?苏塔娜?利琵是社区医疗人员，他们俩认得路。泥泞路边是成排铁皮屋顶的房子，每个铁栏杆窗户的房间中都挤着一家人。

利琵示意要走一条走廊，然后弯着腰进去。我们按照在当地观察到的作客礼数，进门前都把鞋子脱了。

桑吉达瘫坐在大床边的塑料扶手椅上。她三岁时被送到卡达儿童医院，诊断为肺炎引发的脑膜炎——包围大脑和脊髓的膜状有时会遭到不可逆的炎症损伤。她无法控制头部，所以面部扭曲，也说不出字句，发出的声音大多是微弱的低泣声。我们抵达时，她的母亲娜丝玛带着婴儿在外面。这些房间中住了九个家庭，共用两个马桶和一个水龙头。娜丝玛赶了进来，一手抱着婴儿，抹干眼泪，在凳子上坐下，牵起了桑吉达的手。

比利时 2017年，布鲁塞尔郊外的葛兰素史克新厂经过六年建设后完工，这些钢罐开始制造小儿麻痹疫苗的关键成分。工作人员在进出前要先通过气闸室，以维持无菌环境。

她用孟加拉语讲述道，当年，聪慧健谈的三岁女儿突发不明高烧，邻居劝他们到附近一家店里买退烧药。吃药之后烧退了，但体温很快又回升上去。几天后桑吉达出现抽搐症状。修三轮车为业的父亲叫不起救护车，只好搭巴士和摩托车送孩子到医院。医生看到桑吉达时，她已经昏迷。娜丝玛转述她最后的话语：“抱我。我好难受。”

娜丝玛说话时，桑吉达的父亲穆罕默德静静站在一旁。过了会儿14岁的长子也进来，抱起婴儿，也站着，因为房中已没有地方可坐。有一把拆散部件的轮椅塞在床下，娜丝玛说那是慈善机构给的，心意很好，但是他们的房间太小，推不开。壁橱上放着玩具和碗盘，穆罕默德从抽屉中拿出一张磨损的黄色卡片，那是桑吉达的国民健康卡，上面有她的出生日期：2005年9月。

卡上第一批的记录始于生日后六个星期内，注明了桑吉达所接种的疫苗。她与哥哥都按时免费接种了孟加拉国国家接种计划中所规定的疫苗：百日咳、麻疹、白喉、结核病、破伤风、B型肝炎、小儿麻痹症。没有天花。1980年之后，世界范围的疫苗接种已铲除了这种使人毁容的传染病——距此两百年前，英国医生金纳发表了那篇著名的论文，指出刻意用温和的牛痘病毒感染孩童，能够刺激他们产生对天花病毒的免疫力。

一部辉煌的全球医疗史，浓缩在桑吉达的小小黄色卡片中。没人算得出普遍接种的疫苗一共拯救过多少人，但它的确是现代医学最大的成就之一。例如在上世纪80年代，麻疹每年夺去超过200万名儿童的性命;根据世界卫生组织的统计，到了2015年，死亡人数因为疫苗而下降到13.42万人。大规模的小儿麻痹症疫苗接种，使得全世界只剩下三个国家仍有这种病例：2014年3月，孟加拉国和邻国印度宣告全境告别小儿麻痹症。我问娜丝玛，她最初是如何得知疫苗的存在——给健康的婴儿打针以产生长远的健康利益这件事？她显得很吃惊。乌定和利琵把她激动的回答用英文归结成一句话：每个孟加拉人都知道。

沙哈雅罕家的电视放在壁橱上，播放着歌星和运动员代言的广告——他们称赞疫苗是救命的恩物。成千上万座清真寺通过宣礼塔的广播鼓励接种疫苗，就像提醒祷告时间的钟声。大多数孟加拉国人信奉伊斯兰教，在上世纪80年代末期推广小儿麻痹疫苗接种时，卫生官员和伊斯兰领袖共同发起了清真寺广播计划。在达卡郊外的小村中，一位教长骄傲的卷起袖子，让我看他最近接种结核疫苗所留下的疤痕。他说拯救生命是虔诚教徒该做的事情，虔诚的父母也该保护自己的孩子。

在孟加拉国，运送疫苗并非易事。当地河流交错，道路险阻，而疫苗必须低温保存才能维持效用。在电力供应不稳定的炎热国家，接种计划的首要工作是维持疫苗一路低温。冷藏设备或电力供应出了问题，就足以毁了整批疫苗。不过孟加拉国费尽心力，为地方医疗中心配置太阳能电池，利用自行车与船只运送，让最偏远的诊所都能够得到疫苗。

孟加拉国的疫苗接种项目因其接种范围广大，在国际上其实是备受推崇的。回达卡儿童医院的路上，我们三人在车中默不作声，心情悲痛。我知道沙哈最想让我看什么。在2005年，年幼的桑吉达集中接种疫苗时，对抗肺炎球菌的新疫苗已在美国等发达国家快速普及。问题是，像孟加拉国这般对疫苗的需求最为急迫的地方，付不起制造商的定价。

巴基斯坦 公共卫生人员在卡拉奇中央火车站中搜寻没有接种疫苗的人。他发现一个小男孩手指上没有接种过小儿麻痹症疫苗的标记，马上给他口服疫苗——这一切要赶在火车出发之前迅速完成。

除了极少数例外，绝大多数疫苗由私人公司制造，带有营利目的。直到最近，全世界的疫苗产品还是主要来自美国与欧洲的几家制藥巨头。“无国界医生”之类的倡议组织敦促制药公司降低售价（或是公开账目以说明无法降价的理由）时，对方指出，研发疫苗是一项耗资极巨的工程。研发过程中，要把经加工失去致病能力的病原体或其片段注射到健康的受试者体内，然后旷日废时追踪受试者状况，确定疫苗不会造成伤害并能激发对抗病原体的免疫反应，而且会使接种疫苗者染病的机率降低。这些工作要数年才能完成。

开发能在儿童身上生效的肺炎球菌疫苗则花了数十年。上世纪80年代初期，优质的成人疫苗就上市了，但在幼儿身上无法发挥预期的免疫功效。到上世纪90年代末期，科学家才找出方法，把成人疫苗中的成分修补结合，让幼儿尚未成熟的免疫系统能够辨识出来。

肺炎球菌感染还有个恼人的问题：沙哈和其他科学家鉴定出，肺炎球菌可分为将近上百种名为“血清型”的版本，可能因分布地区而异，只有少数血清型是有害的，原因还不甚清楚。（例如血清型1很少在美国引起疾病，但是在非洲和南亚却是造成肺炎与死亡病例的一大因素。）因此，成功的儿童疫苗事实上含有多个疫苗，分别针对不同血清型经过修正并测试后混合在一支注射液中。

巴基斯坦 只有阿富汗、尼日利亚和巴基斯坦目前仍在上报新的小儿麻痹病例。用暴力对抗疫苗接种的活动近年来造成数十位接种人员死亡。在卡拉奇，工作人员要在警方保护下入户接种疫苗。

凡此种种，使得首批儿童肺炎球菌疫苗成为史上最昂贵的疫苗之一。这种由美国惠氏药厂（后被辉瑞公司并购）在2000年初推出的疫苗名为“沛儿”（Prevnar），能够对抗七种血清型，覆盖了绝大部分致病的肺炎球菌。每个儿童接种需要注射四次疫苗，收费232美元，对美国人而言是负担得起的。但是这种疫苗不能对抗血清型1的肺炎球菌。在非洲和南亚最贫穷的地区，任何一型肺炎球菌的感染都很可能造成儿童死亡或是残废——除了难以及时就医之外，还因为他们幼小的身体本来就格外虚弱，营养不良、其他易发疾病以及炊煮时的油烟使他们缺少对病菌的抵抗力。

“我刚开始工作时，为了这样的不公平而夜不能眠。发展中国家儿童死于肺炎的机率是富国孩子的百倍以上。”——奥林 ·雷文，盖茨基金会

盖茨基金会的疫苗运输主管奥林?雷文说：“我刚开始工作时，为了这样的不公平而夜不能眠。”数年前，他的同事在马里的某家医院目睹一位妇人的女儿死于细菌感染性肺炎——此前她另一个女儿也死于相同疾病。雷文依然记得那位母亲的名字。他自己的女儿与死去的女孩年纪相仿。

“发展中国家儿童死于肺炎的机率是富国孩子的百倍以上。”他说，“我的小孩能够接种疫苗，但为何蒂玛尼?戴拉的小孩、马里的那些小孩更需要疫苗却得不到？”

他知道答案：疫苗制造商的稳定获利并非来自那些最需要疫苗的人。

想象一下满世界的疫苗专家共同感受到雷文的那种沮丧，便能了解全球疫苗与免疫联盟（Gavi）的事业动力来自何处。该组织由政府与私人合作运营，有数十亿美元规模的资金，从2000年起展开行动，那年肺炎球菌结合型疫苗（PCV）也在美国上市。联盟获得了盖茨基金会7.5亿美元的资助，加上美国、英国和挪威等国的慈善捐款与政府协助，应发展中国家的申请提供疫苗。联盟与疫苗公司谈判，通过大批采购砍价。慈善机构的补助金进一步降低了这些国家取得疫苗的成本，远低于市价。

“全球活动家、制造商和许多国家出钱出力，转化了整个局势。”美国约翰·霍普金斯大学的儿科医生、肺炎专家凯瑟琳?奥布莱恩说道。她也是该校国际疫苗普及中心的主任。她指出，该联盟成立之初主要致力于在贫困国家推广儿童接种破伤风与B型肝炎的疫苗。

经过了多年的测试与谈判，到了2010年，PCV才纳入全球疫苗与免疫联盟的推广清单中。由于发展中国家对这种疫苗的需求量非常大，因此联盟每年接受的捐款中，有5亿美元用在这种疫苗上，是联盟最大的单一款项支出。联盟与辉瑞制药及葛兰素史克公司（只有他们可以制造PCV）达成特别协议，确保疫苗不虞匮乏。两家药厂都承诺以经由联盟所谈定的低价，不限量出售给那些愿意购买的国家。

除了价格，药厂也研发新配方，以便在美国与欧洲以外的儿童身上能发挥更佳效果。2010年，辉瑞推出了新配方“沛儿13”，能够对抗原来配方中不包含的血清型1和其他五种血清型。葛兰素史克在2009年推出的疫苗则设计针对非洲与亚洲流行的血清型。

2015年3月起，孟加拉国的卫生官员收到了第一批享有联盟折扣的葛兰素史克疫苗。每三个月，该公司在比利时的物流中心便空运疫苗过来。沙哈说：“疫苗放在一些小冷箱中，就像是露营用的那种，但构造更精巧，上面有温度监控系统。”

卫生官员称，这些疫苗正在惠及国内所有家庭。孟加拉国到目前为止并没有出现“接种犹豫”的状况。公共卫生专家喜欢用这个词指称双亲婉拒让孩子接种疫苗的现象。在南亚的其它地方，这样的疑虑与敌意使近年来的接种活动困难重重。

几年前，由于民众中半真半假的传言，使得小儿麻痹症疫苗的接种工作人员在巴基斯坦遭到了驱赶或暴力袭击。（假传言：这些疫苗是西方世界对付伊斯兰社会的阴谋;真消息：美国中央情报局的确曾利用医疗人员挨家挨户接种疫苗的机会搜捕本·拉登。）在印度有些地方，社交媒体上的匿名帖子声称接种麻疹疫苗有危险，甚至是用来使宗教少数派儿童绝育的手段，导致今年早些时候的一场麻疹-风疹疫苗推广活动前功尽弃。

沙哈告诉我，即使在疫苗被民众广为接受、而且已有雄心勃勃的全国接种计划在运作的孟加拉国，他仍然会听到有人质疑为何要再加上PCV。他说：“我有次上电视谈话节目，一个家世显赫的银行家妻子说：‘为什么你老提疫苗？”她反对的理由是：肺炎球菌相关的感染可以用抗生素治疗，沙哈自己也刚刚说过。他答道：“哦，夫人，您要等肺炎发作之后才愿意治疗吗？”

如果她曾和沙哈在达卡儿童医院巡房，就会看到许多带着氧气面罩接受救治的儿童，亲属围绕在床边，或是聚在走廊上发愁，盼望着抗生素生效。这些还是比较幸运、能够来到医院的家庭。他说：“在那些偏遠的地区，我们只能做这个（预先接种有效的疫苗）。”在乡村和最穷苦的都市贫民区内，仍有数以千计的肺炎患儿在家中死去。

桑吉达?沙哈雅罕后来到了达卡儿童医院，但是医生已经无能为力。沙哈对她的病况特别沮丧。他的实验室鉴定出感染她脑部的球菌是血清型1，那不是初代沛儿疫苗对抗的目标。所以即便孟加拉国在2005年就有这种疫苗，山吉达也不会受到保护，因为制造商发明的救命产品并没有考虑她所居住的地方。

沙哈说：“现在不只是她无法行动，她的母亲也是。她哪都不能去，家中每个人几乎都被绑住了。”

他沉默了一会，问道：“我们给了她轮椅，有用到吗？”

我说轮椅被拆成几块放在床底下，他眉头皱了起来。不过桑吉达的双亲曾把现在怀中两个月大的婴儿佳娜特的健康记录卡拿给我看。我告诉沙哈，卡上新的条目字段“肺炎球菌结合型疫苗”上，确实有接种记录。如果疫苗发挥功用，伤害她姐姐的病原将无法伤害她。他想到那小小的房间中凝聚的悲伤与希望，叹息说：“我们还是应该统计一下在等待新疫苗的十年当中，有多少孩子死去了，以及有多少像这样致残的儿童。但是感谢上苍，我们现在有新疫苗了。”

位于比利时瓦夫尔市的葛兰素史克园区拥有全世界最大的疫苗生产设施。那天在我见到该公司全球疫苗总裁路克?德布鲁内之前，已经被要求换过两次衣服。每种疫苗成分的制造与混合作业都分别在单独的建筑物中进行，并受到高度严密的保护。造访这些特别的建筑，需要换上无尘衣，穿上清洗过的白鞋，戴上护目镜和发罩。

这些建筑以及该公司其他疫苗生产设施，代表着过去十年来注入的五十多亿美元资金。德布鲁内说：“这是能赚钱的生意。”接着补充道：“要赚钱才能持续经营，才能以发展中国家所能负担的价格提供大量疫苗。”

意大利 碧翠丝?维欧在5岁时开始学习击剑，11岁时罹患细菌性脑膜炎，病菌经血液散布，导致她的四肢必须全部截掉。她现年20岁，是意大利残疾人奥运队的成员、轮椅击剑冠军，同时也是早期疫苗接种的积极倡导者。

葛兰素史克寄送到达卡的儿童专用疫苗，制造过程涉及全球多地：先在新加坡的工厂混合，然后转往比利时、法国加工，分装好的疫苗最后运回比利时寄出。我在瓦夫尔透过护目镜看到的银色机械和大桶却是用来制造轮状病毒疫苗。儿童腹泻主要由这种病毒造成的，每年有数百万名儿童发病。在撒哈拉沙漠以南非洲和南亚的贫困国家中，轮状病毒杀死了数十万名患儿，达卡儿童医院中就有许多病势沉重的孩子。

全球疫苗与免疫联盟已批准孟加拉国低价获取葛兰素史克的轮状病毒疫苗，可能明年开始收货。一次接种所需的两剂疫苗在美国售价220美元，而孟加拉政府在得到折扣以及其他来源的资金接济后，只需付大约半美元。对于资源匮乏的公共卫生系统而言，这是无法抗拒的价格，但是其中有个隐藏的大前提：联盟的救济只是一种短期安排，旨在使这些贫困国家有更多儿童健康成长，好在将来改善国家经济，自力购买疫苗。

一旦接受救济的国家脱离全球最低人均收入水平，联盟的支持就会淡出。无国界医生组织的疫苗政策咨询委员凯特?埃尔德说：“这个程序被称为‘过渡，但是我听到有些卫生部长叫它‘除名。”

虽然葛兰素史克和其他欧美疫苗制造商承诺维持给赤贫国家的折扣，但是失去资助就等于购买成本大增。例如在孟加拉国，失去资助会让每个孩童接种肺炎球菌疫苗的成本从六角美金提高到9.15美元。

美国医生进货的价格约为其50倍，因此这个成本价仍然非常实惠。不过无国界医生和其他评论者认为，这些欧美大药厂的儿童疫苗开价高到即使打折也难以接受。有三分之一的国家尚未把PCV纳入接种计划中，主要的考虑便是长期成本。至于制药公司那一方，埃尔德说：“我们常听到这个回答：‘难道你们不为那些得到疫苗的孩童高兴吗？我们说：‘的确高兴，但是我们想要更多。”

来自欧美以外的竞争可能从产业上提供了一种出路——印度、巴西、越南、古巴、韩国、甚至是孟加拉国都有新的疫苗厂出现。达卡有家企业现在出售十多种疫苗，原料产自其它国家。“印度血清研究所”是一家大药厂，从制造原料开始做起，每年生产超过10亿剂疫苗，价格比较便宜，销往本土与海外。盖茨基金会与PATH（总部在西雅图的全球性非营利卫生组织）的疾病专家正在协助血清研究所研发自己的肺炎球菌儿童疫苗，目前在印度与非洲进行测试，预计2020年上市。

沙哈现年62岁，并没有急着退休。现在孟加拉国PCV接种计划还没有完全推行成功，不过，上次我和他在达卡儿童医院时，他显得心情颇为愉快，因为那天在综合病房中只有三名肺炎患儿，而且状况都不危急。沙哈的一名研究员正在计算机前整理柱状图表，代表2016年秋季感染人数的那一条比之前六年秋季的柱子都短了许多。

沙哈坐到计算机前仔细研究那张图，说道：“还得看明年的状况。”不过他面露微笑：“这对病人来说是好消息，医院的肺炎病人减少，总的死亡人数也会减少。”他张开手臂，對着所有低头看显微镜的研究人员开玩笑说：“没工作了！他们都会没工作了！”