局部浸润麻醉联合静脉自控镇痛在老年患者剖腹探查术后镇痛效果的观察

赵博 汪华新 刘恋 陈榕 冷燕

·论著·

局部浸润麻醉联合静脉自控镇痛在老年患者剖腹探查术后镇痛效果的观察

赵博 汪华新 刘恋 陈榕 冷燕

目的 观察局部浸润麻醉联合静脉自控镇痛在老年患者剖腹探查术后的镇痛效果。方法 拟行剖腹探查术的老年患者60例，随机分为局部浸润联合静脉自控镇痛组(A组)、局部浸润联合静脉自控生理盐水组(B组)和局部浸润生理盐水联合静脉自控镇痛组(C组)3组。记录各组患者术后1小时、2小时、4小时和8小时视觉模拟评分(VAS)，各组静脉自控镇痛泵按压次数，不良反应，胃肠道功能恢复及住院时间。结果 1小时、2小时、4小时VAS分别为2.6,3.3和3.4，A组分别为1.9，2.1和2.3，B组分别为2.0,2.0，和2.4。与C组比较，A组和B组明显降低，术后8小时，B组VAS评分(4.3)显著高于A组和C组(2.7，3.4)，差异有统计学意义(P<0.05)；随着术后时间的延长各组患者按压镇痛泵次数明显增多，B组在8小时按压次数(18)显著上升(P<0.05)；三组或者呼吸遗忘发生率、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而B组术后恶心呕吐发生率和胃肠道功能恢复与其他两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 局部浸润麻醉联合静脉自控镇痛可满足老年患者剖腹探查手术后的镇痛需求，不良反应少。

局部浸润麻醉； 静脉自控镇痛泵； 剖腹探查

老年患者通常合并多脏器慢性基础性疾病，其对麻醉和手术的耐受远不及成人，且剖腹探查手术切口长，术后恢复慢[1]。术后伤口疼痛是阻碍患者病情恢复，诱发心脑血管意外的诱因之一[2]。良好的术后镇痛对老年患者术后的早期恢复具有极其重要的作用。临床上最常使用的术后镇痛方式是静脉自控镇痛，其可缓慢释放镇痛药物，镇痛时间长，但对切口较长的患者其镇痛效果仍达不到较为满意的水平，局部浸润麻醉其镇痛效果确切，但镇痛时间相对较短[3-4]。本研究观察浸润麻醉联合静脉自控镇痛在老年患者剖腹探查手术后镇痛效果。现报道如下。

对象与方法

一、对象

经我院医学伦理委员会批准，2016年3月～2016年12月拟行剖腹探查的患者60例。将60例患者随机分为三组：局部浸润联合静脉自控镇痛组(A组)，局部浸润联合静脉自控生理盐水组(B组)，局部浸润生理盐水联合静脉自控镇痛组(C组)。

纳入标准：(1)拟行全麻剖腹探查手术；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄60岁以上；(3)既往无特殊病史。

排除标准：(1)既往曾有严重脑损伤、脑卒中等中枢神经系统疾病患者；(2)有精神疾病史；(3)无法正常交流沟通患者；(4)严重肝肾系统疾病；(5)术中出现心跳骤停和心肺复苏者等严重不良反应；(6)酒精成瘾或药物滥用史。

二、方法

1.麻醉方法：患者入手术室后开放外周静脉，输注羟乙基淀粉每小时8 ml/kg，连接心电监护监测患者心率(HR)、血压(BP)和氧饱和度(SpO2)，给与丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼0.6 μg/kg，顺式苯磺酸阿曲库胺0.2 mg/kg，缓慢诱导，气管插管后行中心静脉穿刺，术中以七氟烷吸入，瑞芬太尼持续泵注维持麻醉深度。持续监测中心静脉压(CVP)，维持在8～10 cmH2O之间。手术以正中切开剖腹探查切口，手术结束后，在行减张缝合打结前，局部浸润麻醉患者给与0.5%盐酸罗哌卡因20 ml在切口两侧行浸润麻醉。静脉自控镇泵痛在患者拔除气管导管，能正确交谈后从中心静脉连接。以1 μg/kg舒芬太尼配制到100 ml生理盐水中，背景剂量2 ml/h，单次给药量0.5 ml/次，锁定时间15分钟。

2.观察指标：待患者送回ICU病房后，记录各组患者术后1小时、2小时、4小时和8小时模拟视觉评分( VAS)(0～10分，0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍)，各组患者静脉自控镇痛泵按压次数，不良反应，胃肠道功能恢复及住院时间。

三、统计学分析

结 果

1.各组患者术后不同时间段VAS评分比较见表1。与C组比较，A，B两组或者术后4小时内VAS评分显著降低(P<0.05)，而在术后8小时，B组VAS评分显著高于其余两组(P<0.05)。A组患者术后整个过程中由于联合使用了两种镇痛方式，患者VAS评分优于其余两组。

表1 术后不同时间点三组患者VAS评分[1](分

注：与C组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05

2.静脉自控镇痛泵按压次数比较见表2。随着时间的延长，各组患者按压镇痛泵次数明显增多。与C组比较，A，B两组术后4小时内按压次数均少于C组(P<0.05)，在8小时，B组按压次数显著上升(P<0.05)。

表2 术后不同时间点三组患者镇痛泵按压次数

注：同一时间点，与C组相比较，aP<0.05；与B组相比较，bP<0.05

3.不良反应、胃肠道功能恢复及住院时间比较见表3。A、B和C三组患者呼吸遗忘发生率，住院时间比较差异无统计学意义，而术后恶心呕吐发生率，胃肠道功能恢复比较无明显差异。B组恶心呕吐发生率明显高于其余两组，而胃肠道功能恢复明显快于其余两组(P<0.05)。

表3 三组患者术后不良反应、胃肠道功能恢复及住院时间比较

注：与B组比较，aP<0.05

讨 论

术后疼痛是手术后即刻发生的急性伤害性疼痛，是由于手术创伤导致的神经纤维受损，受损神经向中枢发放冲动，并沿外周感受器传至脊髓背角，再沿脊髓丘脑束等传递至丘脑，边缘系统等疼痛中枢部位[5]。有研究显示，41%的外科手术患者存在中至重度的急性术后疼痛，24%的患者疼痛未得到足够缓解[6]。手术及创伤带来的疼痛直接关系到术后脏器的功能恢复及住院时间。

在胃肠外科急诊手术中，老年患者急诊的发病就诊率较高，多主诉不清，疼痛定位不准，在保守治疗无效后，常常需进行急诊剖腹探查手术。剖腹探查手术切口长，术后恢复慢，容易对患者的心理生理造成较大的影响[7]。且老年患者随着年龄的增长，各个系统都在发生退化。多合并慢性基础性疾病，包括糖尿病，高血压，慢阻肺，脑卒中等。老年患者对疼痛的耐受性较差且迟钝，对外界刺激，创伤恢复慢。因此，老年患者剖腹探查术后镇痛的满意度与患者术后身体恢复有着密切的关系。

本研究结果显示，在术后4小时内A，B两组患者术后VAS评分显著降低，其可能与浸润麻醉的作用有关。局麻药的浸润镇痛是一种简单、有效、价廉的术后镇痛方式，能够阻止外周伤害性刺激传入，从而提供良好的术后镇痛效果[8]。同时无严重不良反应。但该方式不能产生长时间的术后镇痛作用。

本研究结果显示，在术后8小时，B组VAS评分最高，可能与A，C两组使用静脉自控镇痛，而A，B两组的局麻药代谢完全有关。A组患者术后整个过程中由于联合使用了局部浸润麻醉和静脉自控镇痛两种镇痛方式，患者VAS评分优于其余两组。并且其不良反应发生率较低，患者镇痛泵按压次数也显著少于其他两组。有研究证实，伤口浸润镇痛能够提供良好的术后镇痛效果，减少阿片类药物的使用及相关不良反应。有助于早期进行术后功能锻炼，缩短住院时间，减少医疗费用[9]。

综上所述，采用两种联合方式镇痛可以有效降低老年患者术后的疼痛，减少不良反应，利于老年患者的术后镇痛及恢复。

[1] Lee KH，Kim JY，Kim JW，et al.Influence of ketamine on early postoperative cognitive function after orthopedic surgery in elderly patients[J].Anesth Pain Med，2015，5(5)：e28844.

[2] Guo Y，Zhang H，Feng X，et al.A retrospective study of risk factors for cardiopulmonary events during propofol-mediated gastrointestinal endoscopy in patients aged over 70 years[J].Middle East J Anaesthesiol，2012，21(4)：505-511.

[3] Kim JY，Park SY，Chang HS，et al.The efficacy of the time-scheduled decremental continuous infusion of fentanyl for postoperative patient-controlled analgesia after total intravenous anesthesia[J].Korean J Anesthesiol，2013，65(6)：544-551.

[4] Herbst SA.Local infiltration of liposome bupivacaine in foot and ankle surgery：case-based reviews[J].Am J Orthop(Belle Mead NJ)，2014，43(10 Suppl)：S10-12.

[5] Sun E.Dexter F.Maeario A.Can an acute pain service be cost-effective[J]．Anesth Analg，2010，111(4)：841-844.

[6] Dolin SJ，Cashman JN，Bland JM.Effectiveness of acute postoperative pain management：I.Evidence from published data[J].Br J Anaesth，2002，89(3)：409-423.

[7] 毕江江，王金韬，万里，等.腹腔镜胃肠手术术后认知功能障碍的危险因素分析[J].临床外科杂志，2015，23(11)：855-857.

[8] Compagna R，Vigliotti G，Bianco T，et al.Local anesthesia for treatment of hernia in elder patients：Levobupicavaine or Bupivacaine[J].BMC Surg，2013，13(Suppl 2)：S30.

[9] Melson TI，Boyer DL，Minkowitz HS，et al.Sufentanil sublingual tablet system vs.intravenous patient-controlled analgesia with morphine for postoperative pain control：a randomized，active-comparator trial[J].Pain Pract，2014，14(8)：679-688.

(本文编辑：杨泽平)

The antalgic effect observation of local infiltration anaesthesia combined with patient-controlled intravenous analgesia in elderly patients after laparotomy

ZHAOBo，WANGHuaxin，LIULian，etal.

(DepartmentofAnesthesiology，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China)

Objective To investigate the antalgic effect of local infiltration anaesthesia combined with patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)in elderly patients after laparotomy.Methods Sixty elderly patients scheduled for laparotomy were randomly devided into three groups，local infiltration anaesthesia combined with PCIA group(group A)，local infiltration anaesthesia combined with intravenous self-controlled infusion of saline group(group B)，local infiltration injection of physiological saline combined with PCIA group(group C).The visual analogue scale(VAS)score at 1 h，2 h，4 h，8 h after operation，the press times of PCIA，the adverse reactions，the recovery of the gastrointestinal function and the duration of hospitalization were recorded.Results Compared with group C(2.6，3.3，3.4)，the VAS scores in group A(1.9，2.1，2.3)and group B(2.0，2.0，2.4)were significantly lower within 4 hours(1 h-，2 h-，4 h-)after operation.However，at 8 h postoperatively，VAS scores of group B(4.3)were significantly higher than those of group A(2.7)and group B(3.4)(P<0.05);With the prolongation of postoperative time，the press times of the PCIA were significantly increased，especially in group B(18)at 8 h postoperatively(P<0.05);there were no significant differences in the incidence of respiratory amnesia and the duration of hospitalization between the three groups(P>0.05)，while the incidence of postoperative nausea and vomiting(7)and gastrointestinal function recovery(1.6)in group B were significantly different(P<0.05).Conclusion Local infiltration anaesthesia combined with intravenous patient-controlled analgesia can satisfy the analgesia effect of elderly patients after laparotomy and less adverse reactions.

local infiltration anaesthesia; intravenous controlled analgesia; laparotomy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.023

湖北省自然科学基金资助项目(2016CFB167)；中央高校基本科研业务费专项资助项目(2042017kf0147)

430060 武汉大学人民医院麻醉科

2016-11-10)