腹壁巨大切口疝一期并肠造口还纳修补治疗体会

李昂 黄丹 魏欣 曹志新 杨传永

·论著·

腹壁巨大切口疝一期并肠造口还纳修补治疗体会

李昂 黄丹 魏欣 曹志新 杨传永

目的 总结腹壁巨大切口疝一期并肠造口还纳修补的治疗体会，探讨存在污染风险切口一期疝修补的可行性。方法 腹壁巨大切口疝并肠道单腔造口患者7例，均行一期肠造口还纳和切口疝无张力修补术，其中置入补片4例。结果 术后均3～5天排气，原造口处切口感染2例，排便不规律6例，术后半年出现不全性肠梗阻1例，原造口处皮肤凹陷5例，均无肠瘘、腹腔间隔室综合征等并发症。平均住院时间(22±5)天，现随访1年，均诉满意。结论 肠造口还纳并腹壁巨大切口疝一期手术安全可行，有一定污染风险的切口并不是一期疝修补以及补片应用的绝对禁忌证。

造口还纳； 切口疝； 一期修补

腹壁切口疝(incisional hernia，IH)常常因嵌顿疝、巨大切口疝或严重影响生活质量等而选择手术治疗。临床上对于腹壁疝的治疗，一直遵循不行一期修补术的原则。随着医疗水平的提高，有污染风险的切口并不是一期修补以及应用补片的绝对禁忌证。我们对7例腹壁巨大切口疝合并肠单腔造口患者均行一期切口疝修补和造口还纳，随访1年，临床效果满意。现将结果报道如下。

对象与方法

一、对象

2014年10月～2015年10月收治腹壁巨大切口疝并肠道单腔造口患者7例，其中男5例，女2例，年龄50～65岁，平均年龄57.7岁。腹部切口疝大小10.0 cm×8.0 cm～15.0 cm×12.0 cm。结直肠肿瘤6例，其中结肠脾曲肿瘤并梗阻2例，乙状结肠肿瘤并梗阻2例，直肠肿瘤梗阻并肠道支架置放失败1例，直肠癌Dixon术后吻合口瘘1例，肠道血管畸形1例。均系急诊手术。7例患者的临床资料见表1。

二、方法

7例患者均成功完成一期造口还纳及腹壁切口疝无张力修补，其中4例置入巴德不可吸收型补片。 手术概要：封闭造口，使用切口保护膜，均沿原手术切口进腹，游离远端肠管及造口，肠管吻合后行切口疝修补，采用组织结构分离技术(component separation technique，CST)充分松解侧腹壁肌腱膜组织，术中评估腹壁缺损范围。可拉拢缝合者，采用双十号线切口全层减张缝合，以1-0可吸收缝线间断缝合腹直肌前后鞘及周围腹膜组织；缺损范围较大者，采用巴德不可吸收型补片行腹膜内置网修补，修补网片超过缺损缘约5 cm并牢固缝合补片周边。7例均于双侧腹直肌后鞘与肌肉间留置负压引流球各1根，术毕切口加压包扎。

表1 7例患者基本情况

结 果

患者恢复顺利，术后均3～5天排气，术后7例疝修补切口均无出现感染，其中2例(28.5%)原造口处切口感染。排便不规律6例(85.7%)，术后半年出现不全性肠梗阻1例(14.3%)。原造口处皮肤凹陷5例(71.4%)。无肠瘘、补片排斥、腹腔间隔室综合征等并发症。平均住院时间(22±5)天。现随访1年余无复发。

讨 论

腹部手术术后切口疝的发生率约为2.0%～11.0%[1]，发病率高低取决于是否存在危险因素。切口感染的切口疝发病率为23%[2]，是未感染者的5倍(23%∶4.5%)[3]。急诊手术增加术后切口疝发生率。本组7例均系急诊手术。急诊手术关腹应更加认真。巨大切口疝(large incisional hernia，LIH)发病率占IH的15.0%～47.0%，而直径≥15 cm者占11.0%[4-5]。国内外对LIH的定义尚未统一，参照欧洲疝学会及复杂腹壁疝的标准，IH疝环直径≥10 cm或疝与腹腔容积比≥15.0%～20.0%作为LIH的诊断标准[4]。

一直以来，切口疝在合并有肠瘘、肠造口或需要行肠段切除等污染手术状态下，往往沿用传统的单纯修补术或分期手术。事实上，合并污染风险的手术并不是一期疝修补的绝对禁忌证。Birolini等[6]认为，具有潜在污染风险手术同时行切口疝修补并不增加切口感染及网片相关并发症，如一期切口疝修补联合阑尾切除术，胆囊切除术或肠切除术，以致后来联合结肠相关手术比如Hartmann术后、结肠外瘘等均可取得令人满意的结果。当然，对于急诊嵌顿疝和绞窄疝，我们仍然将局部脓肿、肠穿孔和结肠切除作为使用修补材料的绝对禁忌证。

本组病例均成功实施了单腔肠造口还纳及腹壁巨大切口疝修补，围手术期注意事项及方法如下。

1.手术前：(1)单腔造口及腹腔严重粘连，增加了手术难度和风险，术前须与患者家属充分沟通。(2)了解既往病史、手术史。这对于评估手术风险及手术难度尤为重要。(3)确定远端肠管是否通畅，肿瘤有无复发或转移。结肠镜检查明确远端肠管通畅情况，结肠气钡双重造影可了解远端肠管残端位置。小肠结肠双期增强CT检查了解腹部情况；PET检查肿瘤患者有无复发或转移，参考胃肠道肿瘤标志物(CEA、CA19-9、CA724)评估肿瘤复发情况。尽管PET和肿瘤标志物检测均正常，也仍需告知患者术后有肿瘤复发的风险。(4)评估患者机体状态及呼吸功能，术前行腹带加压2周，目的在于使患者适应术后状态，减少腹腔间隔室综合征及呼吸受限等并发症。(5)术前严格肠道准备。

2.手术中：严格无菌操作，减少副损伤，保护切口。腹壁巨大切口疝的修补一般采取CST、置入补片等方法。CST可有效松解侧腹壁肌腱膜组织来达到缺损重建的目的，双侧CST在脐水平对腹壁的松解程度最大可达20cm。本组病例均采用CST方法，对于仍无法达到无张力修补者置放补片。术中关键在于游离腹腔粘连。本组病例平均手术时间为(220±20)分钟，分离粘连的时间占3/5，严重的腹腔粘连如纤维组织包裹肠管成团、切口下大面积粘连等均可导致无法还纳，并且在分离过程中导致肠管损伤破裂等。

3.手术后：腹壁加压包扎2周，应用生长抑素类药物及抗生素。

补片感染和肠瘘是最严重的并发症，二者均可导致疝修补失败。本组术后2例(28.5%)原造口处切口感染，可能由于造口处污染较重，缝合张力大所致。排便不规律系肠道恢复正常延续后短期不适应，现随访1年，排便均正常。1例术后半年出现不全性肠梗阻，经保守治疗好转，因腹腔粘连严重会影响肠道通畅度，患者须注意饮食。原造口处皮肤凹陷系瘢痕愈合所致。随访1年，均无疝复发及网片感染，效果令人满意。本组4例所采用的是美国巴德公司生产的双层聚丙烯和单层膨体聚四氟乙烯双面复合材料补片，一面是两层聚丙烯编织补片，与组织有很好的相容性，而另一面是膨化聚四氟乙烯，表面光滑，炎性反应轻，不易与脏器粘连，使用这类材料腹膜内放置修补获得较好效果[7]。研究证明，聚丙烯补片对于嵌顿或绞窄疝，安全有效[8]。即使术后发生感染也不一定必须取出补片，经局部处理仍可治愈。

关于补片的置放位置，临床上通常植入材料可置放于肌筋膜前(Onlay)、筋膜前肌后(Sublay)及腹腔内(intraperitoncal onlay mesh，IPOM/Underlay)来进行腹壁缺损的加强或桥接修补。本组4例均采用腹腔内置放，肉眼下缝合固定，需注意3点：(1)修补网片超过腹壁缺损缘5 cm固定；(2)使补片均匀平整，避免褶皱；(3)避免缝到肠管。Deerenberg等[4]认为，开放材料置入加强修补LIH的年复发风险为0.3%～3.4%，其中Sublay与IPOM/Undeday加强修补的年复发风险仅为0.5%。临床上切口疝应用Underlay方式更多一些，特别是随着腹腔镜疝修补的发展及应用。当然，使用补片的目的在于无张力修补，如拉拢缝合即达到无张力则无需置放补片，以免不必要的风险。

肠造口还纳并腹壁巨大切口疝一期手术治疗安全可行，存在一定污染风险的疝修补选择适当的补片亦不是禁忌证。肠造口并巨大切口疝患者，临床上并不多见，尤其是单腔造口而且腹腔粘连严重，无疑增加了手术难度及术后肠瘘等风险。因此，临床上也不要一味提倡在有污染风险下做一期疝修补及置放修补材料，必须结合病情、患者情况以及外科医生的经验综合考虑。

本组病例有限，其适用性及并发症情况仍待大样本的研究证明，但是可以证明的是，对于单腔肠造口病腹壁巨大切口疝，可尝试一期手术。

[1] Bauer J，Harris M，Gorfine S，et al.Rives-Stoppa procedure for repair of large incisional hernias：experience with 57 patients[J].Hernia，2002，6(3)：120-123.

[2] Cahalane MJ，Shapiro ME，Silen W.Abdominal incision：decision or indecision[J].Lancet，1989，1(8630)：146-148.

[3] NCF Hodgson，Richard A，TrulsØstbye.The search for an ideal method of abdominal fascial closure：a Meta-analysis[J].Ann Surg，2000，231(3)：436-442.

[4] Deerenberg EB，Timmermans L，Hogerzeil DP，et al.A systematic review of the surgical treatment of large incisional hernia[J].Hernia，2015，19(1)：89-101.

[5] Rosenberg J，Kehlet H，Jorgensen LN，et al.Nationwide prospective study of outcomes after elective incisional hernia repair[J].J Am Coll Surg，2013，216(2)：217-228.

[6] Birolini C.Elective colonic operation and prosthetic repair of incisional hernia：does contamination contraindicate abdominal wall prosthesis use[J]? J Am Coll Surg，2000，191(4)：366-372.

[7] Riet MV，Vrijland WW，Lange JF，et al.Mesh repair of incisional hernia：comparison of laparoscopic and open repair[J].Eur J Surg，2002，168(12)：p.684-689.

[8] Bellows CF，Alder A，Helton WS.Abdominal wall reconstruction using biological tissue grafts：present status and future opportunities[J].Expert Rev Med Devices，2006，3(5)：657-675.

(本文编辑：杨泽平)

Treatment experience of single-staged repair of large ventral incisional hernia with the ileo/colostomy closure

LIAng，HUANGDan，WEIXin，etal.

(DepartmentofGastrointestinalSurgery，TongjiHospital，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China)

Objective To summarize the experience of the single-staged repair of large ventral incisional hernia with the ileo/colostomy closure，and discuss the feasibility of single-staged surgical treatment of abdominal wall hernias with possible contaminated fields.Methods A retrospective analysis of 7 cases of abdominal giant incisional hernia and ileo/colostomy patients，the single-staged surgical treatment of incisional hernia repair and stoma closure was performed，placed the patch in 4 cases.Results Postoperatively，of all patients the intestinal transit resumed on day 3～5，2 cases of superficial wound infections at primary colostomy incision，6 cases of irregular bowel movements，only one occurred an incomplete ileus after half a year，5 cases of abdominal wall sinus，neither of all occurred intestinal fistula nor abdominal interval syndrome.At the 1-year follow-up，the patients did not show any suggestive signs or symptoms of complications or recurrence.Conclusion The single-staged repair of large ventral incisional hernia with the ileo/colostomy closure is safe and feasible，certain pollution risk is not a absolute contraindication for incisional hernia repair and even with the mesh imbedded.

ileo/colostomy closure; incisional hernia; single-staged repair

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.015

430030 武汉，华中科技大学附属同济医院胃肠外科

曹志新，Email：zxcao@tjh.tjmu.edu.cn

2016-09-25)